فرم ارجاع اعضای مدیریت مراقبت پیشرفته بزرگسالان (سن 21 سال و بالاتر)

مدیریت مراقبت پیشرفته (ECM) یک مزیت رایگان برای اعضای واجد شرایط Medi-Cal است. ECM به افرادی که نیازهای جدی سلامتی، سلامت روان یا چالش‌های اجتماعی دارند، کمک می‌کند.

این فرم به ما کمک می‌کند تا تصمیم بگیریم که آیا شما واجد شرایط ECM هستید یا خیر. این به این معنی نیست که شما خدمات ECM را دریافت خواهید کرد. مشارکت انتخاب شماست. اطلاعات شما خصوصی است و فقط با کارکنانی که به مراقبت شما کمک می‌کنند به اشتراک گذاشته می‌شود.

اگر برای تکمیل این فرم به کمک نیاز دارید، با ما تماس بگیرید. 800-700-3874.

ما به زبان شما کمک رایگان ارائه می‌دهیم. تماس بگیرید 800-700-3874 (TTY: 800-735-2929 یا 711).