در هفته های آینده، برخی از ارائه دهندگان ممکن است تغییراتی را در ادعاهای خود به دلیل افزایش نرخ هدفمند DHCS (TRI) مشاهده کنند. این مربوط به APL 24-007، که نرخ های پرداخت را برای برخی خدمات و انواع ارائه دهندگان به حداقل 87.5 درصد از پایین ترین نرخ محلی مدیکر مخصوص کالیفرنیا افزایش می دهد. هدف این تغییرات رسیدگی به نابرابری ها، اطمینان از دوام مالی ارائه دهندگان و بهبود کیفیت کلی مراقبت و دسترسی اعضای Medi-Cal است.
TRI کاهش‌های پرداخت ارائه‌دهنده AB 97 قابل اجرا را حذف می‌کند و هرگونه پرداخت پیشنهادی 56 قابل اجرا را شامل می‌شود.
اتحاد موظف است اطمینان حاصل کند که ارائه دهندگان شبکه، همانطور که در تعریف شده است APL 19-001، برای خدمات قابل اجرا کمتر از TRI دریافت نکنید. TRI برای ارائه دهندگان غیر قراردادی یا ارائه دهندگانی که تحت یک نامه موافقت نامه فعالیت می کنند اعمال نمی شود. در صورت تضاد بین این اطلاعیه و قانون ایالتی و/یا دستورالعمل DHCS، اتحاد برنامه‌ریزی می‌کند تا از قوانین ایالتی و/یا دستورالعمل‌های DHCS، در صورت لزوم پیروی کند.
TRI در درجه اول از انواع ارائه دهندگان زیر سود می برد:
- پزشکان
- دستیاران پزشک
- پزشکان پرستار
- متخصصین پا.
- ماماهای پرستار دارای گواهی.
- ماماهای دارای مجوز
- ارائه دهندگان دولا
- روانشناسان
- مشاوران بالینی حرفه ای دارای مجوز
- مددکاران اجتماعی بالینی دارای مجوز
- دارای مجوز ازدواج و خانواده درمانگر.
ویژگی های این افزایش ها می تواند متفاوت باشد.
اتحاد در حال تکمیل ارزیابی خود از چگونگی تأثیر TRI بر نرخ سرانه پزشک مراقبت های اولیه (PCP) است. بازپرداخت هزینه خدمات (FFS) مطابق با TRI در صورت لزوم تنظیم می شود. در حالی که ارائه دهندگان مرکز بهداشت فدرال واجد شرایط (FQHC) یا مرکز بهداشت روستایی (RHC) از TRI مستثنی هستند، اتحاد تضمین می کند که بازپرداخت FFS در صورت لزوم کمتر از نرخ های TRI نباشد.
برای اطلاعات در مورد ارسال ادعاها به اتحاد یا درخواست تجدیدنظر در صورتحساب، لطفاً با بخش ادعاهای اتحاد به شماره 5503-430-831 تماس بگیرید.
جزئیات پیاده سازی
- اجرای پرداخت های اتحاد مطابق با TRI در نوامبر 2024 آغاز خواهد شد.
- ارائه‌دهندگانی که ادعاهای کاملی را با تاریخ ارائه خدمات از اول ژانویه 2024 ارسال کرده‌اند، باید در دسامبر 2024 تعدیل‌های پرداخت را دریافت کنند. برای تسهیل این فرآیند پرداخت عطف به ماسبق نیازی به اقدام دیگری از سوی ارائه‌دهندگان نیست.
اتحاد بخشی از تنظیمات بازپرداخت را در قالب الکترونیکی در اختیار مشاوره حواله ارائه دهندگان واجد شرایط قرار می دهد. این فهرست شامل اطلاعاتی برای ارائه‌دهندگان می‌شود تا ارزش تعدیل را برای هر ادعای خدمات واجد شرایط یا هر عضو اختصاص‌یافته، در صورت لزوم، که تعدیل پرداخت دوره تطبیق برای آن انجام شده است، شناسایی کنند. جزئیات بیشتر تحت کدهای دلیل تعدیل ادعاها (CARC) برای بخش TRI موجود است.
اصلاحات، اختلافات و تجدید نظر
اگر اصلاحی برای ادعا دارید (یعنی کدنویسی یا اصلاح‌کننده‌ها) لطفاً روند ذکر شده در سیاست اتحاد برای اختلاف در مورد مبلغ پرداخت، لطفاً آدرس را پر کنید فرم درخواست ارائه دهنده
تاثیر پرداخت پیشنهاد 56
پرداخت‌های اضافی خدمات پزشک پیشنهاد 56 (Physician Prop 56) در زمان‌بندی هزینه‌های TRI گنجانده شد، و در صورت لزوم توسط DHCS از 1 ژانویه 2024 بازنشسته شد. پرداخت اضافی Physician Prop 56 را دریافت نکنید.
با این حال، در جایی که مبلغ Physician Prop 56 برای یک کد خاص به اضافه نرخ قراردادی ارائه‌دهنده بالاتر از TRI باشد، اتحاد تصمیم گرفته است که داوطلبانه تا اطلاع ثانوی به پرداخت مبلغ Physician Prop 56 ادامه دهد. این مبلغ اکنون در کل مبلغ پرداختی برای ادعای کد مربوطه برای ادعاهای FFS لحاظ خواهد شد.
ارائه دهندگان FQHC و RHC از برنامه DHCS Physician Prop 56 مستثنی شدند و این پرداخت را دریافت نکردند. با این حال، برای اطمینان از اینکه بازپرداخت FQHC و RHC کمتر از پرداخت خدمات مشابه به ارائه دهندگان غیر FQHC یا RHC نیست، اتحاد اکنون چنین مبالغی را تا اطلاع ثانوی به ارائه دهندگان FQHC و RHC پرداخت خواهد کرد. برنامه های Prop 56 برای 1166 خدمات رشد، 1148 برنامه ریزی خانواده، 1154 (A) غربالگری تجربیات نامطلوب دوران کودکی، یا 1176 (AB) Hyde (خدمات سلامت زنان) (کدهای CPT 59840 و 59841) در حال حاضر تحت تأثیر TRI نیستند.
پرداخت مطالبات تحت TRI
FFS ادعا می کند
- اتحاد پرداخت خواهد کرد بزرگتر نرخ قراردادی ارائه دهنده به اضافه مبلغ Physician Prop 56 (در صورت لزوم، تا اطلاع بعدی) یا نرخ TRI (نمونه هایی را در جدول زیر ببینید).
- مبالغ قبلی Physician Prop 56 (در صورت لزوم، تا اطلاع ثانوی) با ادعای FFS پرداخت می شود و به طور جداگانه پرداخت نمی شود.
|
مرحله 1: محاسبه نرخ قرارداد فعلی + مقدار Physician Prop 56
|
مرحله 2: مقدار برنامه هزینه TRI را تعیین کنید | مرحله 3: با استفاده از مبلغ بیشتر از مراحل 1 و 2 پرداخت کنید | |
| مثال 1 | مبلغ صورتحساب = $50
نرخ قراردادی = $36 اجاره دهنده = $36 Physician Prop 56 مقدار = $44
مجموع = $80
|
نرخ TRI = $82.02 |
اتحاد نرخ TRI را پرداخت خواهد کرد زیرا نرخ TRI بیشتر از نرخ قراردادی به اضافه مبلغ Physician Prop 56 است.
($82.02 > $80).
ادعا شامل CARC 172 است که نشان می دهد با نرخ TRI پرداخت شده است. |
| مثال 2 | مبلغ صورتحساب = $105
نرخ قراردادی = $90.40 اجاره دهنده = $90.40 Physician Prop 56 مقدار = $44
مجموع = $134.40
|
نرخ TRI = $82.02 |
اتحاد نرخ قراردادی به اضافه مبلغ Physician Prop 56 را پرداخت خواهد کرد زیرا این کل از نرخ TRI بیشتر است.
($134.40 > $82.02)
ادعا شامل CARC 144 است که نشان می دهد به نرخ قراردادی به اضافه مبلغ Physician Prop 56 پرداخت شده است. |
ادعاهای سرجمعی
تا اطلاع ثانوی، ارائه دهندگان به دریافت هزینه جداگانه Physician Prop 56 علاوه بر سرانه، در صورت لزوم، ادامه خواهند داد.
در مواردی که FQHC یا RHC سرانه پرداخت می‌شود، آنها علاوه بر هزینه‌ای که تحت برنامه DHCS Physician Prop 56 واجد شرایط دریافت آن نبودند، پرداخت Physician Prop 56 فوق‌الذکر را دریافت می‌کنند.
کدهای دلیل تعدیل ادعاها (CARC) برای TRI
ارائه دهندگان می توانند کدهای CARC زیر را برای راحتی خود در مشاوره حواله (RA) خود ارجاع دهند.
| خط ادعای واجد شرایط TRI | CARC | شرح |
| خط ادعا با نرخ TRI پرداخت می شود. | 172 | پرداخت در صورت انجام/صورتحساب توسط ارائه‌دهنده این تخصص تنظیم می‌شود. |
| خط ادعای پرداخت شده به نرخ قراردادی به اضافه مبلغ Physician Prop 56. | 144 | تعدیل انگیزه، به عنوان مثال محصول/خدمت ترجیحی.
|
| خط ادعا فقط با نرخ قراردادی پرداخت می شود (بدون مبلغ Physician Prop 56 برای کد). | n/a | هیچ CARC برای این سناریو وجود ندارد. |
اتحاد به‌طور خودکار نرخ TRI را به‌روزرسانی می‌کند. ارائه دهندگان باید اطمینان حاصل کنند که هرگونه ادعای ارسالی منعکس کننده هزینه های معمول و متعارف آنها باشد.
Alliance پرداخت کننده تمام خدمات TRI است که به اعضای Alliance Medi-Cal ارائه می شود که خدمات بهداشت روانی غیرتخصصی نیستند. خدمات بهداشت روانی غیرتخصصی ارائه شده به اعضای اتحاد توسط Carelon پرداخت می شود.
سوالات؟
اگر در مورد الزامات TRI یا برنامه به طور کلی سؤالی دارید، لطفاً با نماینده روابط ارائه دهنده خود در این آدرس تماس بگیرید. 831-430-5504.
اگر سؤال خاصی در مورد ادعاهای خود و TRI دارید، لطفاً با:
- Carelon در 855-765-9700 برای سوالات ادعاهای سلامت روان غیر تخصصی.
- بخش ادعاهای اتحاد به شماره 831-430-5503 برای سایر سؤالات مربوط به ادعاهای مربوط به TRI.
منابع
برای سهولت درک و اجرای این تغییرات، لطفاً به منابع زیر مراجعه کنید:
