ویروس سنسیشیال تنفسی (RSV) می تواند باعث انواع بیماری های تنفسی در نوزادان و کودکان خردسال شود. این بیماری اغلب باعث بیماری شبیه سرماخوردگی می شود، اما همچنین می تواند باعث عفونت های دستگاه تنفسی تحتانی مانند برونشیت و ذات الریه شود.
Palivizumab (Synagis) یک آنتی بادی مونوکلونال است که توسط آکادمی اطفال آمریکا (AAP) توصیه شده است. بر اساس سن حاملگی و برخی شرایط زمینه‌ای، مصرف آن برای نوزادان پرخطر و کودکان خردسال توصیه می‌شود.
Palivizumab 15mg/kg به صورت عضلانی یکبار در ماه برای حداکثر پنج دوز از نوامبر تا مارس، ماههای اوج RSV تجویز می شود. Palivizumab برای درمان بیماری RSV موثر نیست.
معیارهای استفاده اتحاد از توصیه های فعلی AAP پیروی می کند. اتحاد، palivizumab را برای اعضایی که شرایط ذکر شده در آن را برآورده می کنند، پوشش می دهد سیاست سلامت ما
لطفا توجه داشته باشید: برای nirsevimab (Beyfortus)، سیاست ما را ببینید
| شرایط استفاده از palivizumab (Synagis) | |
|---|---|
سن 0 تا 12 ماه در شروع فصل RSV
|
سن 12 تا کمتر از 24 ماه در شروع فصل RSV
|
ملاحظات هنگام تجویز palivizumab در مقابل nirsevimab برای نوزادان پرخطر
- اگر nirsevimab تجویز شود، palivizumab نباید در اواخر همان فصل تجویز شود.
- اگر پالیویزوماب در ابتدا برای فصل و کمتر از پنج دوز تجویز می شد:
- شیرخوار باید یک دوز nirsevimab دریافت کند.
- دیگر پالیویزوماب نباید تجویز شود.
- از آنجایی که محافظت در برابر پالیویزوماب پس از 30 روز کاهش می یابد، nirsevimab باید حداکثر تا 30 روز پس از آخرین دوز پالیویزوماب، در صورت امکان، تجویز شود. حداقل فاصله ای بین آخرین دوز پالیویزوماب و دوز nirsevimab وجود ندارد.
- اگر پالیویزوماب در فصل یک تجویز شده باشد و کودک واجد شرایط پروفیلاکسی RSV در فصل دوم باشد، در صورت وجود، کودک باید nirsevimab را در فصل دوم دریافت کند. اگر nirsevimab در دسترس نباشد، palivizumab باید طبق توصیه قبلی توسط AAP تجویز شود.
مجوز اتحاد برای palivizumab به عنوان یک ادعای پزشکی صورت‌بندی شد
برای ارائه‌دهندگانی که می‌خواهند با استفاده از کد HCPCS یا «خرید و صورت‌حساب»، Alliance را به عنوان ادعای پزشکی صورت‌حساب کنند، لطفاً:
- درخواست مجوز قبلی را ارسال کنید. شما می توانید این درخواست را از طریق پورتال ارائه دهنده اتحاد یا از طریق فکس به 831-430-5851.
- ارسال الف فرم بیانیه ضرورت پزشکی Synagis.
مجوز Medi-Cal Rx برای palivizumab به عنوان ادعای داروخانه صورت‌حساب شد
نسخه هایی که در داروخانه پر می شوند تحت پوشش Medi-Cal Rx هستند نه Alliance. برای اطلاعات بیشتر در مورد صورت‌حساب و درخواست‌های مجوز قبلی، لطفاً به وب سایت Medi-Cal Rx.
از شما برای مراقبت از نوزادان جوان و در معرض خطر سپاسگزاریم. اگر در مورد توصیه‌های palivizumab سؤالی دارید، لطفاً با بخش داروسازی Alliance به شماره 831-430-5507 تماس بگیرید.
