Các biện pháp khuyến khích chăm sóc đặc biệt

Đo lường Mô tả

Providers will receive payment for a reduction in cesarean deliveries for Eligible Members as compared to the baseline year and targets.

Tài liệu liên quan và thời hạn

Provider must submit a report to the Alliance of all births for Eligible Members for the baseline calendar year of 2023 and measurement calendar year of 2025 no later than February 14, 2026. Reports must be provided using the Mẫu báo cáo của Alliance và gửi đến Phòng Tài chính của Liên minh qua email [email protected].

Đặc điểm tính toán

• Nhà cung cấp đủ điều kiện: Nhà cung cấp đủ điều kiện SCI là bác sĩ sản phụ khoa hoặc nữ hộ sinh được chứng nhận.
• Thành viên đủ điều kiện: Một Thành viên đủ điều kiện của SCI từ 8-64 tuổi trong lần sinh con đầu tiên, là con một (không có cặp song sinh hoặc hơn) và ở ngôi đầu (không có ngôi mông hoặc ngôi ngang) được gọi là Phụ nữ chưa sinh con đủ tháng, Trẻ sơ sinh đơn ở ngôi đầu (NTSV). Chỉ những Thành viên đủ điều kiện được xuất viện trong Năm đo lường mới được đưa vào phép đo và những thành viên có thời gian lưu trú vượt quá 120 ngày sẽ bị loại khỏi biện pháp này.
• Đo thời gian: Biện pháp này áp dụng cho các lần giao hàng do Nhà cung cấp đủ điều kiện thực hiện cho các Thành viên đủ điều kiện trong Năm đo lường.
• Năm đo lường: Năm dương lịch 2025.
• Năm cơ sở: Năm dương lịch 2023. Tất cả dữ liệu được Liên minh sử dụng cho Năm cơ sở sẽ được thu thập bằng cách sử dụng các yêu cầu bồi thường đã thanh toán tính đến ngày 31 tháng 3 năm 2025.
• Tổng số tiền tài trợ cho biện pháp: $350,000.
• Tỷ lệ phần trăm tổng số ca sinh: Được tính bằng cách chia số ca sinh của Nhà cung cấp đủ điều kiện trong Năm cơ sở cho tổng số ca sinh NTSV của các Nhà cung cấp đủ điều kiện đã ký hợp đồng với Alliance trong Năm cơ sở.
• Nhà cung cấp đủ điều kiện tài trợ: Tổng số tiền tài trợ cho biện pháp * Tỷ lệ phần trăm tổng số ca sinh.
• Tỷ lệ cơ sở: Số trẻ sơ sinh sống được sinh ra ở hoặc sau tuần thứ 37,0 của các Thành viên đủ điều kiện thông qua phương pháp sinh mổ trong Năm cơ sở chia cho tổng số trẻ sơ sinh sống theo NTSV trong Năm cơ sở.
• Tỷ lệ mục tiêu: 29%.
• Tỷ lệ Bậc 1: Tỷ lệ cơ sở - ((Tỷ lệ cơ sở – Tỷ lệ mục tiêu) * 40%). Tỷ lệ Bậc 1 chỉ áp dụng nếu Tỷ lệ cơ sở lớn hơn Tỷ lệ mục tiêu.
• Tỷ lệ Bậc 2: Tỷ lệ cơ sở - ((Tỷ lệ cơ sở – Tỷ lệ mục tiêu) 60%). Tỷ lệ Bậc 2 chỉ áp dụng nếu Tỷ lệ cơ sở lớn hơn Tỷ lệ mục tiêu.
• Tỷ lệ đo lường: Số trẻ sơ sinh sống được sinh ra ở hoặc sau tuần thai thứ 37,0 đối với các Thành viên đủ điều kiện thông qua phương pháp sinh mổ trong Năm đo lường chia cho tổng số trẻ sơ sinh sống theo NTSV trong Năm đo lường.
• Số tiền thanh toán:
  • If Measurement Rate is less than or equal to Tier 2 Rate, Provider shall receive 100% of Provider Eligible Funds.
  • If Measurement Rate is greater than Tier 2 Rate but less than or equal to Tier 1 Rate, Provider will receive 40% of Provider Eligible Funding.
  • If Measurement Rate is greater than Tier 1 Rate, Provider will not receive any funding for this measure.
  • If both Baseline Rate and Measurement Rate are less than or equal to Target Rate, Provider will receive 100% of Provider Eligible Funding.
  • If Baseline Rate is less than or equal to Target Rate but Measurement Rate is higher than Baseline Rate and Target Rate, Provider will not receive any funding for this measure.
• Ví dụ 1: Tỷ lệ đo lường < Tỷ lệ bậc 2:
  Tỷ lệ mục tiêu: 29%
  Tỷ lệ cơ sở: 30,8%
  Tỷ lệ Bậc 1: 30,8% - ((30,8%-29%) * 40%) = 30,1%
  Tỷ lệ Bậc 2: 30,8% - ((30,8%-29%) * 60%) = 29,7%
  Tỷ lệ đo lường: 28%
  Thanh toán: 100% Quỹ đủ điều kiện của Nhà cung cấp
• Ví dụ 2: Tỷ lệ đo lường < Tỷ lệ bậc 1 nhưng > Tỷ lệ bậc 2:
  Tỷ lệ mục tiêu: 29%
  Tỷ lệ cơ sở: 30,8%
  Tỷ lệ Bậc 1: 30,8% - ((30,8%-29%) * 40%) = 30,1%
  Tỷ lệ Bậc 2: 30,8% - ((30,8%-29%) * 60%) = 29,7%
  Tỷ lệ đo lường: 29.9%
  Thanh toán: 40% của Quỹ đủ điều kiện của Nhà cung cấp
• Ví dụ 3: Tỷ lệ đo lường là > Tỷ lệ bậc 1:
  Tỷ lệ mục tiêu: 29%
  Tỷ lệ cơ sở: 30,8%
  Tỷ lệ Bậc 1: 30,8% - ((30,8%-29%) * 40%) = 30,1%
  Tỷ lệ Bậc 2: 30,8% - ((30,8%-29%) * 60%) = 29,7%
  Tỷ lệ đo lường: 32%
  Thanh toán: 0% Quỹ đủ điều kiện của Nhà cung cấp
• Ví dụ 4: Tỷ lệ cơ sở và tỷ lệ đo lường < Tỷ lệ mục tiêu:
  Tỷ lệ mục tiêu: 29%
  Tỷ lệ cơ sở: 25%
  Mức 1: Không có
  Mức 2: Không có
  Tỷ lệ đo lường: 24%
  Thanh toán: 100% Quỹ đủ điều kiện của Nhà cung cấp
• Ví dụ 5: Tỷ lệ cơ sở là < Tỷ lệ mục tiêu nhưng Tỷ lệ đo lường là > Tỷ lệ mục tiêu:
  Tỷ lệ mục tiêu: 29%
  Tỷ lệ cơ sở: 25%
  Mức 1: Không có
  Mức 2: Không có
  Tỷ lệ đo lường: 30%
  Thanh toán: 0% Quỹ đủ điều kiện của Nhà cung cấp

Tần suất thanh toán

Payment for this measure shall be made to Provider no later than March 31, 2026.

Đo lường Mô tả

Providers will receive $100 for each referral provided to an Eligible Member for an Alliance contracted doula provider.

Tài liệu liên quan và thời hạn

This measure is based on claims data. Providers are required to bill with code G9968 and modifier U1 to indicate that a referral to a doula provider was issued to an Eligible Member. All applicable claims must be received by the Alliance no later than January 31, 2026 and must be Complete Claims that are in a paid status to be counted toward this measure.

Đặc điểm tính toán

• Nhà cung cấp đủ điều kiện: Nhà cung cấp đủ điều kiện SCI là bác sĩ sản phụ khoa.
• Thành viên đủ điều kiện: Thành viên đủ điều kiện của SCI đủ điều kiện nhận dịch vụ doula theo yêu cầu của DHCS và hiện chưa nhận dịch vụ doula.
• Đo thời gian: Biện pháp này áp dụng cho các lượt giới thiệu doula được cung cấp cho các Thành viên đủ điều kiện trong năm dương lịch 2025.
• Đo lường tính toán: Liên minh sẽ thanh toán cho nhà cung cấp dịch vụ giới thiệu doula thông qua thanh toán khiếu nại khi mã G9968 được lập hóa đơn với mã sửa đổi U1.
• Số tiền thanh toán: $100 cho mỗi lượt giới thiệu doula đủ điều kiện (giới hạn một lượt giới thiệu cho mỗi Thành viên đủ điều kiện).

Tần suất thanh toán

Payment for this measure will be made to Provider no later than 45 days after the end of quarters 1-3 of calendar year 2025 and 90 days after the end of quarter 4 of calendar year 2025.

Đo lường Mô tả

Các nhà cung cấp ký hợp đồng với Liên minh sẽ nhận được $1.000 cho mỗi Thành viên đủ điều kiện được Nhà cung cấp đủ điều kiện giới thiệu đến chương trình Dịch vụ Trẻ em California (CCS).

Tài liệu liên quan và thời hạn

This measure is based on claims data. Providers are required to bill with code G9968 and modifier U2 to indicate that a referral to the applicable local county CCS office was issued for an Eligible Member. All applicable claims must be received by the Alliance no later than January 31, 2026 and must be Complete Claims that are in a paid status to be counted toward this measure.

Đặc điểm tính toán

• Nhà cung cấp đủ điều kiện: Nhà cung cấp đủ điều kiện của SCI.
• Thành viên đủ điều kiện: Thành viên đủ điều kiện của SCI đáp ứng các tiêu chí đủ điều kiện được xác định cho chương trình CCS theo hướng dẫn của DHCS và chưa tham gia chương trình CCS.
• Đo thời gian: Biện pháp này áp dụng cho các giới thiệu CCS được cung cấp cho các Thành viên đủ điều kiện trong năm dương lịch 2025.
• Đo lường tính toán: Liên minh sẽ thanh toán cho các nhà cung cấp dịch vụ giới thiệu CCS thông qua thanh toán khiếu nại khi mã G9968 được lập hóa đơn với mã sửa đổi U2.
• Số tiền thanh toán: $1.000 cho mỗi lượt giới thiệu CCS đủ điều kiện được cung cấp cho một Thành viên đủ điều kiện (giới hạn một lượt giới thiệu cho mỗi Thành viên đủ điều kiện).

Tần suất thanh toán

Payment for this measure will be made to the Provider no later than 45 days after the end of quarters 1-3 of calendar year 2025 and 90 days after the end of quarter 4 of calendar year 2025.

Đo lường Mô tả

Providers will receive $100 for each Eligible Member referred to an Alliance contracted palliative care provider.

Tài liệu liên quan và thời hạn

Các Nhà cung cấp đủ điều kiện phải gửi một giới thiệu đến Liên minh cho một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ. Chỉ những giới thiệu có ngày có hiệu lực vào năm 2025 mới được tính vào biện pháp này.

Đặc điểm tính toán

• Nhà cung cấp đủ điều kiện: Nhà cung cấp đủ điều kiện của SCI.
• Thành viên đủ điều kiện: Thành viên đủ điều kiện của SCI đáp ứng các tiêu chí đủ điều kiện được xác định cho dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ theo hướng dẫn của DHCS.
• Đo thời gian: Biện pháp này áp dụng cho các lượt giới thiệu chăm sóc giảm nhẹ được cung cấp cho các Thành viên đủ điều kiện trong năm dương lịch 2025.
• Đo lường tính toán: Liên minh sẽ trả tiền cho các đơn vị cung cấp dịch vụ giới thiệu chăm sóc giảm nhẹ.

Số tiền thanh toán: $100 cho mỗi lần giới thiệu dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ đủ điều kiện được cung cấp cho một Thành viên đủ điều kiện (giới hạn một lần giới thiệu cho mỗi Thành viên đủ điều kiện).

Tần suất thanh toán

Payment for this measure shall be made to the Provider by no later than 45 days after the end of quarters 1-3 of calendar year 2025 and 90 days after the end of quarter 4 of calendar year 2025.

Đo lường Mô tả

Providers will receive $25 for each Eligible Member where Eligible Provider communicates with the member’s PCP to share information relevant to the member’s care (e.g. treatment notes, care plan notes, etc.) within 30 days of Eligible Provider’s visit with Eligible Member.

Tài liệu liên quan và thời hạn

This measure is based on claims data. Eligible Providers are required to bill with code G9968 and modifier U3 to signify that provider communicated with the Eligible Member’s PCP within 30 days of Eligible Provider’s visit with Eligible Member. All applicable claims must be received by the Alliance no later than January 31, 2026 and must be Complete Claims that are in a paid status to be counted toward this measure.

Đặc điểm tính toán

• Nhà cung cấp đủ điều kiện: Tất cả các nhà cung cấp đủ điều kiện của SCI.
• Thành viên đủ điều kiện: Thành viên đủ điều kiện của SCI.
• Đo thời gian: Biện pháp này áp dụng cho Chương trình phối hợp PCP dành cho các Thành viên đủ điều kiện trong năm dương lịch 2025.
• Đo lường tính toán: Liên minh sẽ thanh toán cho nhà cung cấp dịch vụ Điều phối PCP thông qua thanh toán khiếu nại khi mã G9968 được lập hóa đơn với mã sửa đổi U3.

Số tiền thanh toán: $25 cho mỗi Điều phối PCP đủ điều kiện được cung cấp cho một Thành viên đủ điều kiện.

Tần suất thanh toán

Payment for this measure shall be made to Provider no later than 45 days after the end of quarters 1-3 of calendar year 2025 and 90 days after the end of quarter 4 of calendar year 2025.

Đo lường Mô tả

Providers will receive $100 for each Provider Satisfaction Survey submitted.

Tài liệu liên quan và thời hạn

Biện pháp này dựa trên việc nộp các Khảo sát mức độ hài lòng của nhà cung cấp đã hoàn thành trước thời hạn của nhà cung cấp khảo sát của Alliance. Nhà cung cấp Khảo sát mức độ hài lòng của nhà cung cấp của Alliance sẽ chỉ chia sẻ danh tính của các nhà cung cấp đã hoàn thành khảo sát. Phần còn lại của khảo sát là ẩn danh.

Đặc điểm tính toán

• Nhà cung cấp đủ điều kiện: Nhà cung cấp đủ điều kiện nhận SCI có văn phòng đặt tại các quận Mariposa, Merced, Monterey, San Benito hoặc Santa Cruz và được nhà cung cấp khảo sát của Alliance liên hệ để hoàn thành Khảo sát mức độ hài lòng của nhà cung cấp năm 2025 sẽ đủ điều kiện nhận khoản thanh toán này.
• Thành viên đủ điều kiện: Không có.
• Đo thời gian: Biện pháp này áp dụng cho các Khảo sát mức độ hài lòng của nhà cung cấp được thực hiện trong năm dương lịch 2025.
• Đo lường tính toán: Liên minh sẽ trả tiền cho các nhà cung cấp cho mỗi Khảo sát mức độ hài lòng của nhà cung cấp được hoàn thành cho mỗi Nhà cung cấp đủ điều kiện.

Số tiền thanh toán: $100 for every eligible Provider Satisfaction Survey completed as verified by the Alliance’s vendor.

Tần suất thanh toán

Payment for this measure shall be made to Providers by no later than March 31, 2026.

Đo lường Mô tả

Providers will receive $200 for each completed health equity training provided by the Alliance per DHCS requirements as noted in Thư Kế hoạch Toàn bộ (APL) 23-025. Providers who participate in the Alliance DEIB training must complete one of the following trainings, the online learning management system (log in with name, email and attestation) training or attend an in-person Alliance specific DEIB training (sign in sheet attendance required).

Tài liệu liên quan và thời hạn

Nhà cung cấp đủ điều kiện phải đảm bảo rằng tất cả các yêu cầu về tài liệu do DHCS quy định đối với các khóa đào tạo về công bằng sức khỏe phải được hoàn thành trước khi kết thúc năm dương lịch 2025.

Đặc điểm tính toán

• Nhà cung cấp đủ điều kiện: Nhà cung cấp đủ điều kiện của SCI.
• Thành viên đủ điều kiện: Không có.
• Đo thời gian: Biện pháp này áp dụng cho các khóa đào tạo về công bằng y tế hoàn thành vào năm 2025.
• Đo lường tính toán: Liên minh sẽ trả tiền cho các nhà cung cấp cho mỗi khóa đào tạo về công bằng sức khỏe được hoàn thành cho mỗi Nhà cung cấp đủ điều kiện.

Số tiền thanh toán: $200 cho mỗi khóa đào tạo về công bằng y tế đủ điều kiện được hoàn thành.

Tần suất thanh toán

Payment for this measure shall be made to Providers by no later than March 31, 2026.

• Nhà cung cấp đủ điều kiện: Nhà cung cấp đủ điều kiện của SCI.
• Thành viên đủ điều kiện: Thành viên đủ điều kiện của SCI.
• Thành viên mới ghé thăm: Các lần khám bệnh hoặc tư vấn mới dành cho các Thành viên đủ điều kiện được lập hóa đơn hợp lệ theo hướng dẫn của Thuật ngữ thủ tục hiện hành (CPT®) như những lần khám đầu tiên bằng một trong các mã sau: 99202, 99203, 99204, 99205, 99242, 99243, 99244, 99245, 99252, 99253, 99254, 99255.
• Đo thời gian: Biện pháp này áp dụng cho các chuyến thăm thành viên mới được thực hiện trong mỗi Quý đo lường.
• Đo lường Quý: Quý của năm dương lịch 2025 được sử dụng để tính toán biện pháp này.
• Quý cơ sở: Quý của năm dương lịch 2024 được so sánh với Quý đo lường (ví dụ: Quý 1 năm 2024 so với Quý 1 năm 2025). Tất cả dữ liệu do Liên minh sử dụng cho mỗi Quý cơ sở sẽ được thu thập bằng cách sử dụng các yêu cầu bồi thường đã thanh toán tính đến ngày 31 tháng 3 năm 2025.
• Số cơ sở: Tổng số lượt truy cập của thành viên mới trong quý cơ sở.
• Số đo: Tổng số lượt thành viên mới đến thăm trong Quý đo lường.
• Số cải tiến: Số đo trừ đi Số cơ sở tương ứng.
  • Ví dụ: 24 lượt thăm thành viên mới trong quý 1 năm 2025 – 10 lượt thăm thành viên mới trong quý 1 năm 2024 = 14
• Phần trăm cải thiện: Số cải thiện chia cho Số cơ sở.
• Các bậc: Có năm bậc liên quan đến biện pháp này, mỗi bậc có tỷ lệ phần trăm và mức giá tương ứng.

• Đo lường tính toán: Số cải thiện sẽ được phân bổ vào Bậc trên dựa trên Tỷ lệ cải thiện cho mỗi Quý đo lường, làm tròn đến thành viên đầy đủ gần nhất. Nếu làm tròn dẫn đến thành viên đầy đủ nằm giữa phạm vi trên của Bậc thấp hơn và phạm vi dưới của Bậc cao hơn, thành viên đó sẽ được làm tròn lên Bậc cao hơn.
• Bậc 1-4:
  • Nếu Tỷ lệ cải thiện lớn hơn Tỷ lệ phần trăm trên của Bậc, một phần của Số cải thiện sẽ được phân phối cho Bậc theo công thức sau: (Số cơ sở * (1+Tỷ lệ phần trăm trên)) - Số cơ sở.
  • Nếu Tỷ lệ cải thiện lớn hơn hoặc bằng Tỷ lệ phần trăm thấp hơn của Bậc nhưng thấp hơn Tỷ lệ phần trăm cao hơn của Bậc, thì Tổng số Cải thiện trừ đi phần phân phối cho các Bậc thấp hơn, nếu có, sẽ được phân phối cho Bậc.
  • Nếu Tỷ lệ cải thiện thấp hơn Tỷ lệ thấp hơn của Bậc, thì không có phần nào của Số cải thiện được phân bổ cho Bậc.
  • Nếu không có Số cơ sở, năm phần trăm của Số đo lường sẽ được phân bổ cho Bậc 1-4.
• Bậc 5:
  • Nếu Tỷ lệ cải thiện vượt quá 20%, phần còn lại của Số cải thiện sẽ được thêm vào Bậc 5.
• Số tiền thanh toán: The Alliance shall allocate the Improvement Number across the Tier(s). Each number in a tier (the allocated Improvement Number) will be paid per the rate indicated in the above table. The Alliance shall pay Provider the sum of the total rates for Improvement Numbers allocated in each Tier.
• Ví dụ 1: Nhà cung cấp với cải tiến 20%
  Số cơ sở: 50
  Số đo: 60
  Số cải tiến: 10
  Phần trăm cải thiện: 20%

• Ví dụ 2: Nhà cung cấp với cải tiến 5%
  Số cơ sở: 100
  Số đo: 105
  Số cải tiến: 5
  Phần trăm cải thiện: 5%

• Ví dụ 3: Nhà cung cấp với cải tiến 13%
  Số cơ sở: 100
  Số đo: 113
  Số cải tiến: 13
  Phần trăm cải thiện: 13%

• Ví dụ 4: Nhà cung cấp với cải tiến 22.22%
  Số cơ sở: 90
  Số đo: 110
  Số cải tiến: 20
  Phần trăm cải thiện: 22.22%

• Ví dụ 5: Nhà cung cấp có cải thiện 100% (không có đường cơ sở)
  Số cơ sở: Không có cơ sở
  Số đo: 10
  Số cải tiến: 10
  Phần trăm cải thiện: 100%

Đo lường Mô tả

Providers will receive $50 for each applicable claim for an Eligible Member who was seen by an Eligible Provider within 14 days after being discharged from an emergency department (ED) visit.

Tài liệu liên quan và thời hạn

This measure is based on claims data. All applicable claims must be received by the Alliance no later than February 14, 2026 to be counted toward this measure and must be Complete Claims that are in a paid status.

Đặc điểm tính toán

• Nhà cung cấp đủ điều kiện: Nhà cung cấp đủ điều kiện của SCI.
• Thành viên đủ điều kiện: Thành viên đủ điều kiện của SCI được xuất viện khỏi khoa Cấp cứu sau 14 ngày gặp Nhà cung cấp dịch vụ đủ điều kiện.
• Đo thời gian: Biện pháp này áp dụng cho các chuyến thăm diễn ra vào năm 2025.
• Đo lường tính toán: The Alliance will pay an Eligible Provider under this measure for each eligible visit that occurs within 14 days of an Eligible Member’s discharge from an ED. The Alliance will identify eligible visits via claims, which are Complete Claims that are in a paid status no later than 90 days following the end of each quarter of calendar year 2025.
• Số tiền thanh toán: $50 cho mỗi lần khám đủ điều kiện theo biện pháp này.

Tần suất thanh toán

Payment shall be made to Providers for this measure no later than March 31, 2026.