Biểu mẫu thành viên – Tìm biểu mẫu

Vui lòng điền trực tuyến vào biểu mẫu Chọn Bác sĩ Chính và Dịch vụ Thành viên sẽ xem xét yêu cầu của bạn.

Bạn có thể điền vào biểu mẫu này để yêu cầu gửi các thông tin liên lạc bí mật chứa thông tin y tế của bạn đến một địa chỉ, email hoặc số điện thoại thay thế.

Alliance sẽ xác nhận đã nhận được khiếu nại hoặc kháng cáo của bạn bằng văn bản trong vòng năm (5) ngày theo lịch và trả lời khiếu nại hoặc kháng cáo của bạn bằng văn bản trong vòng ba mươi (30) ngày theo lịch.

Nếu bạn có Medi-Cal và bảo hiểm y tế khác, bạn phải cập nhật thông tin bảo hiểm khác của mình mỗi khi thông tin đó thay đổi.

Điền vào Mẫu yêu cầu bồi hoàn của thành viên để yêu cầu hoàn tiền cho các dịch vụ được bao trả. Nếu bạn có bất kỳ câu hỏi nào hoặc cần hỗ trợ về biểu mẫu này, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên của chúng tôi theo số 800-700-3874.

Cha mẹ hoặc người giám hộ phải điền biểu mẫu này để đồng ý vận chuyển y tế không khẩn cấp cho trẻ vị thành niên.

Alliance có thể gửi cho bạn Thẻ ID Thành viên Alliance, Sổ tay Thành viên hoặc Danh mục Nhà cung cấp bản in. Có thể mất tới 10 ngày làm việc để nhận được tài liệu được yêu cầu.

Bạn có thể đưa ra yêu cầu về quyền riêng tư nếu bạn muốn nhận bản sao thông tin sức khỏe của mình hoặc giới hạn cách chia sẻ thông tin của bạn với các tổ chức khác.

Điền vào mẫu này để yêu cầu một đại diện cá nhân. Bạn có thể chọn một người đại diện cá nhân để thay mặt bạn đưa ra các quyết định về chăm sóc sức khoẻ.

Nếu có thay đổi về địa chỉ hoặc số điện thoại của mình, bạn sẽ cần liên hệ với cả Alliance và văn phòng Medi-Cal tại quận của bạn để cập nhật thông tin liên hệ của mình.

Nếu bạn có Medi-Cal và bảo hiểm y tế khác, bạn phải cập nhật thông tin bảo hiểm khác của mình mỗi khi thông tin đó thay đổi.