Giới thiệu và ủy quyền

Các nhà cung cấp ED có thể giới thiệu trực tiếp đến các chuyên gia sau đây về các phương pháp điều trị được tham chiếu mà không cần có sự cho phép trước:

• Bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình: đối với các trường hợp bị chấn thương, bong gân và căng cơ đã được ghi nhận hoặc nghi ngờ.
• Bác sĩ phẫu thuật tổng quát: đối với viêm túi mật mãn tính.
• Bác sĩ nhãn khoa: để điều trị bong võng mạc khẩn cấp; trầy xước giác mạc, bỏng và giữ lại dị vật; nhiễm trùng mắt cấp tính; và các trường hợp khẩn cấp về bệnh tăng nhãn áp.
• Kiểm soát cơn đau: đối với bệnh lý cấp tính hoặc cấp tính ở bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng và/hoặc cổ tử cung mãn tính.

Liên minh cung cấp các dịch vụ Quản lý trường hợp phức tạp cho các thành viên mắc một số bệnh mãn tính, chẩn đoán thảm khốc và các vấn đề y tế phức tạp khác. Để biết chi tiết đầy đủ, xem Trang trường hợp phức tạp.

Các dịch vụ Điều phối Chăm sóc của Alliance giúp các thành viên có các nhu cầu phi lâm sàng, ít phức tạp hơn như thiết bị y tế lâu bền và phương tiện đi lại. Xem Trang Điều phối Chăm sóc để có danh sách đầy đủ.

Sử dụng Mẫu giới thiệu Quản lý trường hợp để giới thiệu một thành viên đến các dịch vụ Chăm sóc phức hợp hoặc Điều phối chăm sóc. Bạn có thể gửi biểu mẫu trực tuyến hoặc fax nó tới Liên minh.

Nhà cung cấp dịch vụ có trách nhiệm xin phê duyệt của Alliance trước khi cung cấp một số dịch vụ nhất định.

Để yêu cầu ủy quyền, hãy hoàn thành một Biểu mẫu Yêu cầu Ủy quyền (AR) và gửi nó qua:

• Liên minh Cổng thông tin nhà cung cấp.
• Fax tới 831-430-5850.
• Gửi thư tới: Central California Alliance for Health, PO Box 660015, Scotts Valley, CA 95067-0012.

Các dịch vụ cần có sự cho phép trước bao gồm nhưng không giới hạn ở:

• Điều trị dị ứng.
• Liệu pháp da liễu.
• Dịch vụ Y tế Gia đình.
• Chụp MRI và CT không công bố.
• Vật lý trị liệu, nghề nghiệp và ngôn ngữ.
• Một số phương pháp điều trị bệnh lý bàn chân
• Phẫu thuật ngoại trú không cấp cứu.
• Tất cả các cấy ghép.
• Tất cả các trường hợp nhập viện không khẩn cấp.
• Vật tư y tế và DME.
• Tất cả các yêu cầu giới thiệu đến các nhà cung cấp và cơ sở ngoài khu vực, không có hợp đồng.
• Giới thiệu các dịch vụ được cung cấp bên ngoài khu vực dịch vụ của Alliance, cho tất cả thành viên ngoại trừ thành viên quản trị Medi-Cal.
• Yêu cầu giới thiệu cho Thành viên đủ điều kiện WCM CCS.
• Yêu cầu về lợi ích bảo trì và vận chuyển đối với Thành viên đủ điều kiện WCM CCS.
• Thuốc không có trong Danh mục thuốc của Alliance hoặc vượt quá giới hạn về ngày, độ tuổi, số lượng hoặc chi phí được phép theo danh mục thuốc. Liệu pháp dinh dưỡng y tế và các sản phẩm dinh dưỡng đường ruột yêu cầu sự cho phép trước. Vui lòng tham khảo Dịch vụ nhà thuốc để biết thêm về việc gửi yêu cầu cho phép trước đối với thuốc.

Để biết thêm chi tiết, xem Hướng dẫn sử dụng nhà cung cấp và Chính sách quy trình yêu cầu ủy quyền.

Chương trình Quản lý Sử dụng (UM) của Liên minh thực hiện một quy trình tích hợp, toàn diện nhằm tích cực:

• Đánh giá và quản lý việc sử dụng các nguồn lực chăm sóc sức khỏe được cung cấp cho các thành viên của chúng tôi.
• Theo đuổi các cơ hội được xác định để cải tiến.

Chương trình UM đảm bảo rằng:

• Các thành viên nhận được số lượng và chất lượng thích hợp của các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
• Dịch vụ được cung cấp vào thời điểm thích hợp.

Chương trình UM xác minh khả năng tiếp cận công bằng các nguồn lực chăm sóc sức khỏe phù hợp, tiết kiệm chi phí cho tất cả thành viên. Vì mục đích cấp phép, dịch vụ hoặc thiết bị y tế được yêu cầu sẽ được phê duyệt nếu đó là quyền lợi được đài thọ và được xác định là cần thiết về mặt y tế.

Chương trình UM cung cấp một cơ chế đáng tin cậy để xem xét, giám sát, đánh giá và giải quyết các mối quan ngại liên quan đến việc sử dụng cũng như đề xuất và thực hiện các biện pháp can thiệp nhằm cải thiện việc sử dụng và phân bổ nguồn lực phù hợp.

Để đạt được các quyết định phù hợp và chuẩn hóa, chương trình UM xử lý các yêu cầu bằng cách áp dụng các tiêu chí quản lý sử dụng một cách nhất quán và có hệ thống. Các quyết định về chăm sóc lâm sàng được xác định bởi nhóm UM có trình độ, kinh nghiệm của Liên minh bằng cách sử dụng các hướng dẫn dựa trên bằng chứng do Ủy ban Quản lý Sử dụng (UMC) của Liên minh phát triển và phê duyệt. Để xác định mức độ cần thiết về mặt y tế, Liên minh sử dụng các tiêu chí về mức độ cần thiết về mặt y tế dựa trên bằng chứng trong hệ thống phân cấp quyết định.

Bạn có thể xem bản sao các chính sách Quản lý Sử dụng của Liên minh trong phần Chính sách của Liên minh bên dưới.

Hệ thống phân cấp quyết định

1. Hướng dẫn Cần thiết về Y tế của Medi-Cal (nếu có).
2. Hướng dẫn dựa trên bằng chứng, chẳng hạn như:
   • Hướng dẫn chăm sóc MCG
   • Hướng dẫn của Medicare (CMS).
3. Tiêu đề 22 Tiêu chí Quy định của California Phân khu 5.
4. Các hướng dẫn, chính sách và thủ tục của Alliance Health Services and Pharmacy
   được UMC phê duyệt.
5. Tuyên bố đồng thuận và tiêu chuẩn thực hành được công nhận trên toàn quốc.
6. Hướng dẫn được phát triển bởi các chương trình sức khỏe khác.
7. Ý kiến chuyên gia:
   • Cố vấn lâm sàng phục vụ trong ủy ban Liên minh.
   • Đánh giá y tế độc lập bên ngoài.
8. Đối với các thành viên đủ điều kiện WCM CCS:
   • Sử dụng tất cả các hướng dẫn chương trình CCS hiện hành và hiện hành, bao gồm các quy định chương trình CCS, thư đánh số CCS và thông báo thông tin chương trình CCS trong việc phát triển các tiêu chí để giám đốc y tế của chương trình hoặc cấp tương đương và các nhân viên quản lý chăm sóc khác sử dụng cho tình trạng đủ điều kiện CCS của thành viên.
   • Trong trường hợp không có hướng dẫn lâm sàng CCS hiện hành, hãy sử dụng các hướng dẫn hoặc phác đồ điều trị dựa trên bằng chứng phù hợp về mặt y tế với tình trạng đủ điều kiện CCS của thành viên.

Các nguồn bổ sung khác

• Khuyến nghị về vắc xin của Ủy ban Tư vấn Thực hành Tiêm chủng (ACIP)
• Tóm tắt Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ
• Tiêu chí Phù hợp của Trường Cao đẳng X quang Hoa Kỳ
• Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ
• Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC)
• Nghiên cứu Y học Johns Hopkins
• Tài nguyên lâm sàng của Phòng khám Mayo
• Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia: Giới thiệu về Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng
• Hội đồng chuyên khoa y tế Hoa Kỳ (ABMS)
• Viện Tim Phổi và Máu Quốc gia: Tóm tắt Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Hoa Kỳ  
• Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Phòng ngừa Hoa Kỳ
• Sách giáo khoa chỉnh hình của Wheeless
• UpToDate: Hỗ trợ quyết định lâm sàng dựa trên bằng chứng
• Viện Sức khỏe và Chăm sóc Sức khỏe Xuất sắc (NICE)
• Tạp chí Y học New England (NEJM)
• Bệnh & Tình trạng: Tài liệu tham khảo của Medscape
• Đồng hồ tạp chí NEJM
• Giới thiệu về MEDLINE và PubMed: Hướng dẫn tài nguyên
• Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS)

Thư y tế hoặc thư dược sĩ cũng có thể là nguồn bổ sung.

• 404-1101 Tài liệu đính kèm A Chương trình quản lý sử dụng Phê duyệt tài liệu
• Chương trình quản lý sử dụng 404-1101
• 404-1102 Đánh giá nội trú
• Tẩy lông 404-1103
• 404-1108 Giám sát việc sử dụng dịch vụ trên/dưới
• 404-1109 Tiết lộ Quy trình Quản lý Sử dụng cho Nhà cung cấp, Thành viên và Công chúng
• 404-1110 Trách nhiệm và chức năng của Ủy ban Quản lý Sử dụng
• Quy trình đánh giá quản lý sử dụng 404-1111
• 404-1112 Sự cần thiết về mặt y tế- Định nghĩa và áp dụng Điều khoản về sự cần thiết về mặt y tế đối với các yêu cầu cấp phép
• 404-1113 Đánh giá y tế độc lập bên ngoài
• 404-1114 Bản đính kèm Ma trận Yêu cầu về tính liên tục của việc chăm sóc
• 404-1114 Chăm sóc liên tục
• 404-1115 Bệnh giai đoạn cuối
• Quy trình yêu cầu ủy quyền 404-1201
• 404-1202 Sự sẵn có của bác sĩ theo hợp đồng hoặc chương trình ngoài giờ làm việc
• 404-1203 Phẫu thuật điều trị giãn tĩnh mạch
• 404-1204 Quy trình cấp phép cắt túi mật nội soi
• 404-1303 Quy trình yêu cầu tư vấn giới thiệu
• 404-1305 Sàng lọc và Giới thiệu Trẻ em Đủ điều kiện về Y tế tới Chương trình Dịch vụ Trẻ em California (CCS)
• 404-1306 Ủy quyền giới thiệu mở rộng (thường trực)
• 404-1307 Ý kiến y tế thứ hai
• 404-1309 Thành viên có quyền truy cập vào các dịch vụ tự giới thiệu
• 404-1310 Đính kèm A Yêu cầu giới thiệu Thành viên đến Chuyên khoa P
• 404-1310 Quy trình cấp phép cho việc giới thiệu ra ngoài khu vực và không hợp lệ
• 404-1312 Giới thiệu thường xuyên tới các chuyên gia về HIV/AIDS
• 404-1313 Trách nhiệm của Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính Bao gồm quản lý hồ sơ và thúc đẩy cơ sở y tế lấy bệnh nhân làm trung tâm
• 404-1314 Trẻ em có nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt (CSHCN)
• 404-1316 Dịch vụ can thiệp sớm
• 404-1401 Nghị định thư đồng ý khử trùng
• Tiêu chí ngày hành chính 404-1520
• 404-1521 Nằm viện khi xuất viện, tử vong hoặc chuyển viện vào ngày nhập viện
• 404-1523 Nằm viện sau sinh
• 404-1524 Chăm sóc dài hạn dành cho thành viên Medi-Cal
• Tài liệu đính kèm 404-1525 Ma trận cấp độ chăm sóc của cơ sở điều dưỡng chuyên môn
• Chính sách Chương trình Điều dưỡng Chuyên môn 404-1525 cho Medi-Cal
• 404-1526 Cung cấp người chăm sóc tại bệnh viện hoặc cơ sở điều dưỡng chuyên môn cho các thành viên của Alliance bị suy giảm nhận thức
• Chăm sóc giảm nhẹ 404-1527
• 404-1528 Quản lý trường hợp phức tạp dành cho người lớn
• 404-1529 Phúc lợi của Chương trình Cung cấp Bữa ăn Sau Xuất viện
• 404-1530 Quản lý trường hợp phức tạp ở trẻ em
• Bản đính kèm 404-1601 Nhà cung cấp ma trận ủy quyền DME
• Giấy phép 404-1601 Thiết bị Y tế Lâu bền (DME)
• 404-1603 Giấy phép cung cấp y tế
• 404-1605 Hướng dẫn cấp phép cho xe lăn
• Máy bơm trị liệu vết thương áp suất âm 404-1609
• 404-1611 Quy trình xem xét cấp phép cho đơn vị kích thích điện thần kinh qua da (TENS)
• 404-1612 Quy trình cấp phép cho các đơn vị BiPAP và CPAP
• 404-1613 Quy trình xem xét yêu cầu cấp phép cho ghế nâng
• 404-1614 Giấy phép Thiết bị dao động thành ngực tần số cao (Áo)
• Máy phun sương 404-1615
• Hướng dẫn về Thiết bị chỉnh hình và chân giả 404-1617
• Quần áo nén 404-1618
• 404-1702 Cung cấp dịch vụ kế hoạch hóa gia đình cho các thành viên
• 404-1703 Thành viên Liên minh với Phúc lợi Cựu chiến binh
• Tài liệu đính kèm 404-1704 Giấy chứng nhận y tế cho việc gây mê nha khoa
• 404-1704 Tệp đính kèm_B_PA_TAR_Các tình huống hoàn trả
• 404-1704 Gây mê nha khoa cho các thành viên Alliance Medi-Cal
• 404-1705 Dịch vụ Nha khoa dành cho Thành viên Medi-Cal
• Hướng dẫn Vật lý trị liệu 404-1706
• 404-1707 Dịch vụ Châm cứu dành cho Thành viên Medi-Cal
• Dịch vụ nắn khớp xương 404-1708
• 404-1709 Liệu pháp dành cho ngành kinh doanh của Knox Keene
• 404-1710 Các liệu pháp nhi khoa dành cho người nhận Medi-Cal
• Ủy quyền 404-1711 Nghiên cứu về giấc ngủ (Kiểm tra chứng đa giấc ngủ/Rối loạn giấc ngủ)
• 404-1712 Đào tạo phản hồi sinh học cho chứng tiểu không tự chủ
• 404-1713 Điện cơ, nghiên cứu dẫn truyền thần kinh
• Đánh giá công nghệ 404-1714
• 404-1715 Xét nghiệm di truyền
• 404-1716 Nghiên cứu mật độ sợi thần kinh biểu bì
• 404-1719 Chăm sóc sức khỏe tại nhà
• 404-1720 Dịch vụ phục hồi chức năng tim giai đoạn II
• 404-1720 Phúc lợi Điều dưỡng Tư nhân EPSDT
• 404-1721 Giám sát thai nhi trước khi sinh
• 404-1723 Quy trình cấp phép cấy ghép nội tạng chính
• 404-1724 Bệnh viện Vận chuyển từ Văn phòng PCP
• 404-1725 Vận chuyển phi y tế
• 404-1726 Vận chuyển y tế không khẩn cấp
• 404-1727 Cung cấp Dịch vụ Telehealth cho các Thành viên Liên minh
• 404-1728 Sản phẩm và Dịch vụ Tránh thai
• 404-1729 Dịch vụ phục hồi chức năng phổi
• 404-1730 Liệu pháp dinh dưỡng y tế
• 404-1731 Điều trị bằng thuốc
• 404-1732 Bảo trì và Vận chuyển dành cho Thành viên đủ điều kiện CCS
• 404-1733 Thay khớp toàn bộ
• 404-1734 Liệu pháp miễn dịch dị ứng
• 404-1734 Tài liệu đính kèm A: Danh sách kiểm tra yêu cầu cấp phép liệu pháp miễn dịch
• 404-1735 Theo dõi sự kiện tim bên ngoài dài hạn
• 404-1736 Theo dõi glucose liên tục
• 404-1737 Phẫu thuật cắt bỏ mỡ và phẫu thuật cắt bỏ môi khác
• Dịch vụ Nhân viên Y tế Cộng đồng 404-1738
• 404-1739 Dịch vụ Doula
• 404-1743 Cơ sở chăm sóc trung gian/Nhà dành cho người khuyết tật đang phát triển
• 404-1744 Chính sách kiểm soát hệ thống
• 404-1745 Chính sách hỗ trợ cộng đồng cho các bữa ăn được thiết kế riêng về mặt y tế
• 404-1746 Chính sách hỗ trợ cộng đồng cho tiền đặt cọc nhà ở
• 404-1747 Chính sách hỗ trợ cộng đồng cho dịch vụ chuyển đổi nhà ở