Phê duyệt cho việc chăm sóc

Có nhiều lúc bạn có thể gặp bác sĩ chính của mình mà không cần sự chấp thuận chăm sóc. Tuy nhiên, có một số dịch vụ bạn sẽ cần phải có sự phê duyệt để nhận được. Bạn có thể cần phải có giấy giới thiệu hoặc giấy cho phép trước. 

Quý vị không cần giấy giới thiệu hoặc ủy quyền để được chăm sóc cấp cứu. 

Giới thiệu

Nếu quý vị được chỉ định đến một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (PCP) của Alliance, quý vị phải có giấy giới thiệu để đến gặp một bác sĩ khác. Có một số trường hợp ngoại lệ. Để có danh sách đầy đủ và tìm hiểu thêm, hãy xem Sổ tay thành viên.

Nếu PCP của bạn cho rằng bạn cần gặp bác sĩ khác, họ sẽ điền vào mẫu đơn Mẫu tư vấn giới thiệu. PCP của bạn sẽ gửi một bản sao cho bác sĩ mà bạn đang được giới thiệu và một bản sao cho Alliance. Giấy giới thiệu là cách để bác sĩ kia và Alliance biết PCP của bạn đã chấp thuận chuyến thăm khám. Chúng tôi cần có giấy giới thiệu để thanh toán yêu cầu bồi thường từ bác sĩ kia.

Giới thiệu được ủy quyền

Trong hầu hết các trường hợp, bác sĩ chăm sóc chính (PCP) của bạn sẽ giới thiệu bạn đến một bác sĩ trong khu vực dịch vụ của chúng tôi: các quận Mariposa, Merced, Monterey, San Benito và Santa Cruz. Nếu PCP của bạn giới thiệu bạn đến một bác sĩ ngoài khu vực dịch vụ của chúng tôi, họ cần phải được chúng tôi chấp thuận trước. Điều này được gọi là giới thiệu được ủy quyền, bởi vì chúng tôi phải cho phép (phê duyệt) giấy giới thiệu trước khi bạn có thể gặp bác sĩ khác.

Nếu quý vị là thành viên Dịch vụ Hỗ trợ Tại nhà (IHSS) của Alliance, quý vị cũng sẽ cần giấy giới thiệu được ủy quyền nếu PCP của quý vị giới thiệu quý vị đến một bác sĩ không làm việc với Alliance — ngay cả khi bác sĩ đó ở trong khu vực dịch vụ của chúng tôi.

Các thành viên của liên minh đã đăng ký vào Chương trình Dịch vụ Trẻ em California (CCS) cũng sẽ cần giấy giới thiệu được ủy quyền để được chăm sóc đặc biệt.

Ủy quyền trước

Alliance phải phê duyệt một số dịch vụ, thủ thuật, thuốc và thiết bị trước khi quý vị nhận được chúng. Đây được gọi là Ủy quyền trước. Nhà cung cấp sẽ thực hiện dịch vụ phải gửi cho chúng tôi yêu cầu xin phép trước, cho chúng tôi biết bạn cần gì và tại sao. Alliance sẽ xem xét yêu cầu và bất kỳ hồ sơ y tế nào mà nhà cung cấp gửi. Nếu dịch vụ, quy trình, thuốc men hoặc thiết bị là cần thiết về mặt y tế và là quyền lợi được bảo hiểm, chúng tôi sẽ chấp thuận yêu cầu. Chúng tôi cũng sẽ cho nhà cung cấp biết, sau đó bạn có thể nhận được dịch vụ.

Nếu chúng tôi từ chối yêu cầu, chúng tôi sẽ cho bạn và nhà cung cấp biết. Bạn có thể nộp đơn kháng cáo nếu bạn không đồng ý với quyết định của chúng tôi.

Phải mất bao lâu để phê duyệt đơn xin phép trước?

Đối với các dịch vụ không khẩn cấp, chúng tôi sẽ đưa ra quyết định trong vòng 5 ngày làm việc kể từ khi nhận được yêu cầu.

Nếu bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn cho chúng tôi biết rằng khung thời gian phê duyệt tiêu chuẩn có thể ảnh hưởng đến cuộc sống hoặc sức khỏe của bạn, chúng tôi sẽ đưa ra quyết định trong vòng 72 giờ.

Làm sao tôi biết được ủy quyền trước của tôi đã được chấp thuận?

Bác sĩ của bạn sẽ nhận được fax có quyết định trong vòng một ngày làm việc kể từ ngày ra quyết định. Sau đó, bác sĩ sẽ thông báo cho bạn về quyết định. Đôi khi, chúng tôi cũng có thể gọi điện cho bạn. Nếu dịch vụ bị thay đổi hoặc bị từ chối, chúng tôi sẽ gửi cho bạn một lá thư Thông báo hành động (NOA) qua thư trong vòng hai ngày làm việc kể từ ngày ra quyết định. Lá thư này sẽ giải thích lý do tại sao dịch vụ bị từ chối và những gì bạn có thể làm nếu không đồng ý. Một bản sao sẽ được gửi đến nhà cung cấp khi Yêu cầu ủy quyền đang được xem xét cùng lúc với thời điểm bạn nhận dịch vụ (đây được gọi là xem xét đồng thời). Chúng tôi sẽ đảm bảo rằng việc chăm sóc cần thiết không bị thay đổi hoặc dừng lại cho đến khi bác sĩ của bạn lập kế hoạch chăm sóc phù hợp với nhu cầu y tế của bạn.

Để biết thêm thông tin, vui lòng xem Sổ tay thành viên hoặc trao đổi với nhà cung cấp của bạn.

Giấy phép sau dịch vụ

Nếu bác sĩ của bạn không thể xin được sự chấp thuận trước khi chăm sóc bạn, họ có 30 ngày để gửi cho chúng tôi yêu cầu sau ngày dịch vụ. Chúng tôi sẽ xem xét và quyết định xem chúng tôi có thể chấp thuận hay không. Một số ca phẫu thuật cần được chấp thuận trước, nhưng trong một số trường hợp cấp cứu y tế, chúng tôi có thể chấp thuận sau khi thực tế.

Nếu bạn đã nhận dịch vụ và không đủ điều kiện hưởng quyền lợi tại thời điểm dịch vụ được cung cấp, nhưng hiện bạn có bảo hiểm cho ngày nhận dịch vụ đó, chúng tôi cần yêu cầu trong vòng 60 ngày kể từ ngày đủ điều kiện.

Phải mất bao lâu để có được giấy phép sau khi sử dụng dịch vụ?

Chúng tôi sẽ thông báo cho bạn và bác sĩ của bạn nếu chúng tôi chấp thuận, thay đổi hoặc từ chối yêu cầu trong vòng 30 ngày.

Làm sao tôi biết được dịch vụ bưu chính của tôi đã được chấp thuận?

Bạn sẽ nhận được một lá thư có quyết định. Nếu chúng tôi từ chối yêu cầu, chúng tôi sẽ gửi cho bạn và bác sĩ của bạn một lá thư Thông báo hành động (NOA), trong đó sẽ giải thích lý do và cho bạn biết cách kháng cáo nếu bạn không đồng ý với quyết định của chúng tôi.