Mẫu đơn cho phép trước thuốc theo toa hoặc mẫu yêu cầu ngoại lệ trị liệu từng bước

Sử dụng biểu mẫu này để gửi yêu cầu ủy quyền trước về thuốc theo toa cho các thành viên IHSS của Alliance Care. Fax tới MedImpact theo số (858) 790-7100. Nếu có bất kỳ câu hỏi nào, hãy liên hệ với MedImpact theo số (800) 788-2949.

Để biết yêu cầu cho phép trước về thuốc theo toa dành cho thành viên Medi-Cal, hãy tham khảo www.Medi-CalRx.dhcs.ca.gov.

Thuốc do bác sĩ quản lý

Sử dụng mẫu này để gửi yêu cầu ủy quyền trước cho Thuốc do Bác sĩ Quản lý đến Alliance. Fax đến Phòng Dược phẩm Alliance theo số 831-430-5851. Để biết thêm thông tin, hãy tham khảo Thuốc do Bác sĩ Quản lý (dành cho Medi-Cal và IHSS) - Liên minh Trung California vì Sức khỏe.

Bấm vào hình bên dưới để mở file PDF: