В ближайшие недели некоторые поставщики могут увидеть изменения в своих требованиях из-за целевых повышений ставок DHCS (TRI). Это связано с АПЛ 24-007, который увеличивает ставки оплаты за определенные услуги и типы поставщиков до не менее 87,5 процентов от самой низкой ставки Medicare в Калифорнии. Эти изменения направлены на устранение неравенства, обеспечение финансовой жизнеспособности поставщиков и улучшение общего качества обслуживания и доступа для участников Medi-Cal.
TRI отменяет применимые сокращения платежей поставщикам в соответствии с AB 97 и включает любые применимые платежи в соответствии с Предложением 56.
Альянс обязан гарантировать, что поставщики сетевых услуг, как определено в АПЛ 19-001, получать не менее TRI за применимые услуги. TRI не применяется к неконтрактным поставщикам или поставщикам, работающим по Письму о соглашении. В случае возникновения противоречий между настоящим уведомлением и законодательством штата и/или рекомендациями DHCS, Alliance планирует следовать законодательству штата и/или рекомендациям DHCS, в зависимости от применимости.
TRI в первую очередь принесет пользу следующим типам поставщиков:
- Врачи.
- Помощники врачей.
- Практикующие медсестры.
- Подологи.
- Сертифицированные медсестры-акушерки.
- Лицензированные акушерки.
- Поставщики услуг доулы.
- Психологи.
- Лицензированные профессиональные клинические консультанты.
- Лицензированные клинические социальные работники.
- Лицензированные психотерапевты по вопросам брака и семьи.
Конкретные особенности этих повышений могут различаться.
Альянс находится в процессе завершения оценки того, как TRI может повлиять на ставки подушевого финансирования для врачей первичной медицинской помощи (PCP). Возмещение платы за обслуживание (FFS) будет скорректировано в соответствии с TRI, где это применимо. Хотя поставщики услуг Федерально квалифицированных медицинских центров (FQHC) или сельских медицинских центров (RHC) исключены из TRI, Альянс обеспечит, чтобы возмещение FFS было не ниже ставок TRI, когда это применимо.
Для получения информации о подаче претензий в Alliance или обжаловании счетов свяжитесь с отделом претензий Alliance по телефону 831-430-5503.
Подробности реализации
- Реализация Альянсом выплат в соответствии с TRI начнется в ноябре 2024 года.
- Поставщики, подавшие полные заявки с датами оказания услуг, начинающимися с 1 января 2024 года, должны начать получать корректировки платежей в декабре 2024 года. От поставщиков не требуется никаких дополнительных действий для упрощения этого процесса ретроактивных платежей.
Альянс предоставит детализацию корректировок возмещения в электронном формате для реквизитов перевода соответствующих поставщиков. Детализация будет включать информацию для поставщиков, чтобы определить стоимость корректировки для каждой претензии на квалификационные услуги или каждого назначенного члена, в зависимости от того, что применимо, для которого была сделана корректировка платежа периода сверки. Более подробная информация доступна в разделе Коды причин корректировки претензий (CARC) для TRI.
Исправления, споры и апелляции
Если у вас есть исправление для заявки (например, кодирование или модификаторы), пожалуйста, следуйте процессу, описанному в Политика альянса. Для споров относительно суммы платежа, пожалуйста, заполните Форма запроса поставщика.
Влияние предложения 56 на платежи
Дополнительные платежи за услуги врачей по Предложению 56 (Physician Prop 56) были включены в тарифный план TRI, где это применимо, и отменены DHCS с 1 января 2024 года. Это означает, что после внедрения Альянсом TRI услуги, оплачиваемые по ставке TRI, не будут получать дополнительных платежей по Предложению 56 для врачей.
Однако, если сумма по Предложению 56 для врача для определенного кода плюс договорная ставка поставщика услуг выше, чем TRI, Альянс принял решение добровольно продолжить выплачивать сумму, предусмотренную в Положении 56 для врачей, до дальнейшего уведомления. Эта сумма теперь будет включена в общую сумму, выплаченную по иску по соответствующему коду для претензий FFS.
Поставщики FQHC и RHC были исключены из программы DHCS Physician Prop 56 и не получили эту сквозную выплату. Однако, чтобы гарантировать, что возмещение FQHC и RHC не меньше, чем оплата за те же услуги поставщикам, не являющимся FQHC или RHC, Alliance теперь будет выплачивать такие суммы поставщикам FQHC и RHC до дальнейшего уведомления. Программы Prop 56 для 1166 Developmental Services, 1148 Family Planning, 1154 (A) Adverse Childhood Experiences Screening или 1176 (AB) Hyde (Woman Health Services) (коды CPT 59840 и 59841) в настоящее время не затронуты TRI.
Оплата претензий по TRI
FFS претензии
- Альянс заплатит больше договорной ставки поставщика услуг плюс сумма по Своду законов для врачей 56 (где применимо, до дальнейшего уведомления) или ставка TRI (см. примеры в таблице ниже).
- Предыдущие суммы по Предложению 56 для врачей (где применимо, до дальнейшего уведомления) будут выплачиваться вместе с требованием FFS, а не отдельно.
|
Шаг 1: Рассчитайте текущую контрактную ставку + сумму по предложению врача 56
|
Шаг 2: Определите размер тарифного плана TRI | Шаг 3: Оплатите, используя большую сумму из шагов 1 и 2. | |
| Пример 1 | Сумма счета = $50
Контрактная ставка = $36 Арендодатель = $36 Сумма по предложению врача 56 = $44
Всего = $80
|
Ставка TRI = $82.02 |
Альянс будет выплачивать ставку TRI, поскольку ставка TRI превышает договорную ставку плюс сумму, указанную в предложении 56 для врачей.
($82.02 > $80).
В иске указан CARC 172, указывающий на то, что налог был выплачен по ставке TRI. |
| Пример 2 | Сумма счета = $105
Контрактная ставка = $90.40 Арендодатель = $90.40 Сумма по предложению врача 56 = $44
Всего = $134.40
|
Ставка TRI = $82.02 |
Альянс выплатит договорную ставку плюс сумму, указанную в Предложении 56 для врачей, поскольку эта сумма превышает ставку TRI.
($134.40 > $82.02)
В иске указано CARC 144, указывающее, что выплата была произведена по договорной ставке, а также сумма по Своду законов для врачей 56. |
Требования, подлежащие уплате по капитуляции
До дальнейшего уведомления поставщики услуг продолжат получать отдельную выплату в соответствии с Положением 56 для врачей в дополнение к подушевой ставке, где это применимо.
В тех случаях, когда FQHC или RHC получают подушевую оплату, они начнут получать вышеупомянутую выплату согласно программе Physician Prop 56 в дополнение к подушевой оплате, на которую они не имели права в рамках программы Physician Prop 56 DHCS.
Коды причин корректировки претензий (CARC) для TRI
Для удобства поставщики могут ссылаться на следующие коды CARC в своих уведомлениях о денежном переводе (RA).
| Линия претензий, соответствующая требованиям TRI | КАРК | Описание |
| Страховая претензия оплачивается по ставке TRI. | 172 | Оплата корректируется при выполнении/выставлении счета поставщиком данной специальности. |
| Страховая претензия оплачивается по договорной ставке плюс сумма, предусмотренная в предложении 56 для врачей. | 144 | Корректировка стимулов, например, предпочтительный продукт/услуга.
|
| Линия претензий оплачивается только по договорной ставке (сумма по Кодексу врачей 56 не применяется). | н/д | Для этого сценария CARC не предусмотрен. |
Альянс автоматически обновит ставки TRI. Поставщики должны убедиться, что все заявки отражают их обычные и привычные тарифы.
Alliance является плательщиком всех услуг TRI, предоставляемых членам Alliance Medi-Cal, которые не являются неспециализированными услугами по охране психического здоровья. Неспециализированные услуги по охране психического здоровья, предоставляемые членам Alliance, оплачиваются Carelon.
Вопросы?
Если у вас есть вопросы о требованиях TRI или о программе в целом, свяжитесь с вашим представителем по работе с поставщиками услуг по телефону 831-430-5504.
Если у вас есть конкретные вопросы относительно ваших заявлений и TRI, пожалуйста, свяжитесь с:
- Кэрелон по телефону 855-765-9700 по вопросам, связанным с неспециализированными претензиями по психическому здоровью.
- По всем остальным вопросам, связанным с претензиями TRI, обращайтесь в отдел претензий Alliance по телефону 831-430-5503.
Ресурсы
Для облегчения понимания и внедрения этих изменений, пожалуйста, ознакомьтесь со следующими ресурсами:
