Заявление врача о медицинской необходимости NEMT

Поставщики услуг должны заполнить эту форму для каждого участника, которому требуется неэкстренная медицинская транспортировка (NEMT), прежде чем транспортировка может быть одобрена.

Чтобы правильно оценить ваш запрос, заполните все поля формы ниже, включая подпись поставщика и дату подписи. Если какое-либо поле не заполнено, может быть запрошена дополнительная документация. Данная форма представляет собой рецепт.

(Ссылки: Кодекс правил штата Калифорния (CCR), раздел 22, разделы 51003, 51303, 51303, 51323 и Руководство для поставщиков услуг Medi-Cal).