خدمات أطفال كاليفورنيا (CCS)

التحالف مسؤول عن معالجة واستقبال الطعون والتظلمات لأعضاء CCS.

لمزيد من التفاصيل حول كيفية تقديم الأعضاء للتظلمات، تفضل بزيارة موقعنا صفحة ويب التظلمات.

التراخيص العامة (غير NICU/NON HRIF)

سيقوم التحالف بمراجعة طلبات الإحالة و طلبات ترخيص العلاج (TARs) لتحديد الترخيص للأعضاء المؤهلين لـ CCS. يمكن لمقدمي الخدمات تقديم نموذج طلب الترخيص عبر بوابة موفر التحالفأو الفاكس أو البريد. يقوم التحالف بمراجعة الضرورة الطبية.

لمزيد من المعلومات، راجع الإحالات والتفويضات صفحة.

تراخيص HRIF (متابعة الرضع المعرضين للخطر)

يجب على مقدمي الخدمة إرسال هذه الطلبات إلى التحالف. يرسل التحالف المعلومات إلى مكتب CCS بالمقاطعة لفتح قضية في نظام الولاية.

تراخيص NICU (وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة)

يجب على مقدمي الخدمة إرسال هذه الطلبات إلى التحالف. يرسل التحالف المعلومات إلى مكتب CCS بالمقاطعة لفتح قضية في نظام الولاية.

سيسمح التحالف بالإقامات في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة (NICU) بناءً على سياسة CCS للأهلية الطبية للحصول على الرعاية في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة المعتمدة من CCS.

سيتم توفير الترخيص فقط لمستوى الخدمات التي تمت الموافقة على وحدة NICU لها من قبل DHCS. إذا لم تكن وحدة NICU معتمدة من CCS، أو إذا كان مستوى الرعاية المطلوبة من قبل العضو أعلى من مستوى موافقة NICU، فيجب على المستشفى اتباع إرشادات CCS لتحقيق الاستقرار والنقل والنقل لمريض NICU المؤهل لـ CCS.

تتم تغطية أعضاء CCS لتقييم وعلاج تشخيصات الصحة السلوكية عندما تتعلق بحالة CCS المؤهلة طبيًا. يتعاون التحالف مع Carelon Behavioral Health لتقديم هذه الخدمات. يمكن إحالة الأعضاء من خلال مزود الخدمة الخاص بهم أو الاتصال بـ Carelon مباشرة على الرقم 855-765-9700.

لمزيد من المعلومات حول الخدمات التي تقدمها Carelon Behavioral Health، راجع صفحة الصحة السلوكية.

يقدم التحالف خدمات إدارة الحالات المعقدة وتنسيق الرعاية لأعضاء التحالف الذين يحتاجون إلى المساعدة.

• الأعضاء: اتصل بخدمات الأعضاء لطلب إدارة الحالة.
• مقدمو الخدمة: اتصل بالرقم 800-700-3874، داخلي. 5512. اكتمل الفاكس شكل الإحالة إلى 831-430-5852، عناية: إدارة الحالة.

للحصول على التفاصيل، راجع صفحة إدارة الحالات المعقدة.

يقوم التحالف بمعالجة المطالبات لجميع أعضاء التحالف ذوي الشروط المؤهلة لـ CCS وفقًا للسياسات والإجراءات القياسية مع الإضافات التالية:

• يجب أن يتم إدراج رمز تشخيص CCS فقط في المطالبات عند علاج حالة CCS.
• مطلوب TAR أو أرقام الترخيص المسبق في المطالبة لمعالجة المطالبات.

للحصول على التفاصيل، راجع صفحة المطالبات.

التحالف مسؤول عن تحديد الأهلية الطبية المحتملة لـ CCS وبدء الإحالات.

يمكن لمقدمي الخدمات تقديم الإحالات إلى التحالف أو مكتب CCS بالمقاطعة. يرسل التحالف إحالة CCS إلى المقاطعة، التي تتخذ قرار الأهلية الطبية.

تحدد مكاتب CCS بالمقاطعة أهلية الطفل للبرنامج. يجب على مقدمي الخدمة إرسال إحالات البرنامج إلى مكتب CCS التابع لمقاطعتهم:

• مقاطعة ماريبوسا
• مقاطعة ميرسيد
• مقاطعة مونتيري
• مقاطعة سان بينيتو
• مقاطعة سانتا كروز

يحتاج الطفل أيضًا إلى أن تتم رؤيته من قبل مقدمي الخدمات المغطى بالألواح.

وبموجب WCM، يمكن لأعضاء / أوصياء CCS التقدم بطلب للحصول على موافقة لسداد تكاليف الوجبات والسكن المتعلقة بخدمات CCS. التحالف مسؤول عن المعالجة والسداد حسب الاقتضاء.

يلزم الحصول على موافقة مسبقة على جميع تكاليف الوجبات والإقامة، عندما يكون ذلك ممكنًا. يجب تقديم الطلبات قبل 5-7 أيام على الأقل للحصول على الخدمات الأولية أو الزيارات الروتينية. قم بإرساله إلى إدارة الرعاية المعقدة للأطفال للمراجعة والمعالجة.

إن مزايا الصيدلة ومتطلبات الترخيص لأعضاء CCS WCM هي نفس تلك الخاصة بأعضاء Medi-Cal. انظر صفحة صيدلية الأعضاء للتفاصيل.

الأدوية التي يديرها الطبيب/المنشأة (PADs) والتي تم إصدار فاتورة بها كمطالبة طبية ("الشراء والفاتورة"): تتم مراجعة التراخيص المسبقة من قبل التحالف.

يمكن تقديم طلبات الترخيص المسبق عبر:

• ال بوابة موفر التحالف.
• ال نموذج طلب ترخيص مسبق للأدوية الطبية أو نموذج طلب تصريح العلاج (TAR). (يقدم إلى قسم صيدلية التحالف).

ملحوظة: الأدوية المستخدمة لعلاج فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز/التهاب الكبد الوبائي ب، وإزالة السموم من الكحول والهيروين والاعتماد عليها، واضطراب عوامل التخثر، والأدوية المضادة للذهان، يتم منحها إلى برنامج Fee-For-Service Medi-Cal. يمكن العثور على إجراءات سداد الرسوم مقابل الخدمة للأدوية المقتطعة على موقع Medi-Cal الإلكتروني في دليل الصيدلة الجزء الثاني.