الموافقات للرعاية
في كثير من الأحيان قد ترى طبيبك الأساسي دون الحاجة إلى الحصول على موافقات للحصول على الرعاية. ومع ذلك، هناك بعض الخدمات التي ستحتاج إلى موافقات للحصول عليها. قد تحتاج إلى الحصول على إحالة أو تصريح مسبق.
لا تحتاج إلى إحالة أو تصريح للحصول على رعاية الطوارئ.
الإحالة
إذا تم تعيينك لدى أحد مقدمي الرعاية الأولية التابعين للتحالف (PCP)، فيجب أن يكون لديك إحالة لرؤية طبيب آخر. هناك بعض الاستثناءات. للحصول على القائمة الكاملة ومعرفة المزيد، راجع دليل الأعضاء.
إذا اعتقد مقدم الرعاية الأولية الخاص بك أنك بحاجة لرؤية طبيب آخر، فسوف يقوم بملء استمارة نموذج استشارة الإحالة. سيرسل مقدم الرعاية الأولية (PCP) الخاص بك نسخة إلى الطبيب الذي تتم إحالتك إليه ونسخة إلى التحالف. الإحالة هي الطريقة التي يعرف بها الطبيب الآخر والتحالف أن مقدم الرعاية الأولية الخاص بك قد وافق على الزيارة. نحن بحاجة إلى إحالة لدفع المطالبة من الطبيب الآخر.
الإحالة المعتمدة
في أغلب الحالات، سيحيلك مقدم الرعاية الأولية إلى طبيب في منطقة خدمتنا: مقاطعات ماريبوسا وميرسيد ومونتيري وسان بينيتو وسانتا كروز. إذا أحالك مقدم الرعاية الأولية إلى طبيب خارج منطقة خدمتنا، فيجب عليه الحصول على موافقة منا مسبقًا. يُطلق على هذا الإحالة المعتمدةلأنه يجب علينا الموافقة على الإحالة قبل أن تتمكن من رؤية الطبيب الآخر.
إذا كنت عضوًا في Alliance In-Home Supporting Services (IHSS)، فستحتاج أيضًا إلى إحالة معتمدة إذا كان مقدم الرعاية الأولية الخاص بك يحيلك إلى طبيب لا يعمل مع Alliance - حتى لو كان الطبيب في منطقة خدمتنا.
سيحتاج أعضاء التحالف المسجلون في برنامج خدمات أطفال كاليفورنيا (CCS) أيضًا إلى إحالة معتمدة للحصول على رعاية متخصصة.
إذن مسبق
يتعين على التحالف الموافقة على بعض الخدمات والإجراءات والأدوية والمعدات قبل أن تحصل عليها. هذا يسمي إذن مسبقيجب على مقدم الخدمة الذي سيقوم بتقديم الخدمة أن يرسل إلينا طلبًا للحصول على إذن مسبق، لإخبارنا بما تحتاجه ولماذا. سوف يقوم التحالف بمراجعة الطلب وأي سجلات طبية يرسلها مقدم الخدمة. إذا كانت الخدمة أو الإجراء أو الدواء أو المعدات ضرورية طبيًا وتشكل ميزة مغطاة، فسوف نوافق على الطلب. وسنقوم أيضًا بإبلاغ مقدم الخدمة، وبعد ذلك يمكنك الحصول على الخدمة.
إذا رفضنا طلبًا، فسنخبرك أنت ومزود الخدمة بذلك. يمكنك تقديم استئناف إذا كنت لا توافق على قرارنا.
كم من الوقت يستغرق الحصول على الموافقة على الترخيص المسبق؟
بالنسبة للخدمات غير العاجلة، نتخذ القرار خلال 5 أيام عمل من تاريخ تلقي الطلب.
إذا أخبرنا طبيبك أو مقدم الرعاية الصحية الخاص بك أن الإطار الزمني القياسي للموافقة قد يؤثر على حياتك أو صحتك، فإننا نتخذ قرارنا في غضون 72 ساعة.
كيف سأعرف إذا تمت الموافقة على موافقتي المسبقة؟
سيتلقى طبيبك فاكسًا بالقرار في غضون يوم عمل واحد من تاريخ القرار. سيخبرك طبيبك بعد ذلك بالقرار. في بعض الأحيان، قد نتصل بك أيضًا. إذا تم تغيير الخدمات أو رفضها، فسنرسل إليك خطاب إشعار بالإجراء (NOA) بالبريد في غضون يومي عمل من القرار. سيشرح هذا الخطاب سبب رفض الخدمة وما يمكنك فعله إذا لم توافق. سيتم إرسال نسخة إلى مقدم الخدمة عند مراجعة طلب الترخيص في نفس الوقت الذي تحصل فيه على الخدمات (يُطلق على هذا المراجعة المتزامنة). سنتأكد من عدم تغيير الرعاية الضرورية أو إيقافها حتى يقوم طبيبك بإنشاء خطة رعاية تناسب احتياجاتك الطبية.
لمزيد من المعلومات، يرجى الاطلاع على دليل الأعضاء أو تحدث إلى مقدم الخدمة الخاص بك.
تصاريح ما بعد الخدمة
إذا لم يتمكن طبيبك من الحصول على موافقة مسبقة قبل تقديم الرعاية لك، فيحق له إرسال طلب إلينا خلال 30 يومًا بعد تاريخ تقديم الخدمة. وسنراجع الطلب ونقرر ما إذا كان بإمكاننا الموافقة عليه. تتطلب بعض العمليات الجراحية الحصول على موافقة مسبقة، ولكن في بعض الحالات الطبية الطارئة، يمكننا الموافقة عليها بعد ذلك.
إذا تلقيت خدمات ولم تكن مؤهلاً للحصول على المزايا في وقت تقديم الخدمة، ولكن لديك تغطية لتاريخ الخدمة الآن، فنحن بحاجة إلى تقديم الطلب خلال 60 يومًا من تاريخ منح الأهلية.
كم من الوقت يستغرق الحصول على تصريح ما بعد الخدمة؟
وسوف نخبرك أنت وطبيبك إذا كنا نوافق على الطلب أو نغيره أو نرفضه في غضون 30 يومًا.
كيف سأعرف إذا تمت الموافقة على ترخيص الخدمة البريدية الخاص بي؟
ستتلقى خطابًا بالقرار. إذا رفضنا الطلب، فسوف نرسل إليك وإلى طبيبك خطاب إشعار بالإجراء (NOA)، والذي سيوضح السبب ويخبرك بكيفية الاستئناف إذا كنت لا توافق على قرارنا.