بيت > لمقدمي الخدمات > إدارة الرعاية > الموارد السريرية > الإحالات والتفويضات

الإحالات والتفويضات

ال سياسة عملية طلب الإحالة للتشاور الخاصة بالتحالف يغطي متطلبات وإجراءات إحالة عضو التحالف إلى مقدم رعاية صحية أولية متخصص.

في معظم الحالات، يجب على مقدم الخدمة المُحيل تقديم طلب استشارة إحالة إلى التحالف عبر بوابة المزود، من أجل الترخيص بالإحالة. الرجوع إلى وثيقة السياسة للحصول على التفاصيل.

الحالات الخاصة التالية لا تتطلب الحصول على إذن مسبق:

يجوز لجميع الأعضاء الرجوع بأنفسهم إلى قسم الطوارئ (ED) للحصول على خدمات الطوارئ، بناءً على اعتقاد العضو بأن لديه حالة طوارئ.
بعض إحالات الضعف الجنسي إلى المتخصصين (انظر أدناه).

اعتبارًا من 15 يوليو 2024، انتقلت التراخيص والإحالات إلى منصة جيفا. لمزيد من المعلومات، يرجى زيارة موقعنا صفحة الأسئلة الشائعة حول جيفا.

توسيع الكل

تحويلات من قسم الطوارئ

يمكن لمقدمي خدمات الضعف الجنسي الرجوع مباشرة إلى المتخصصين التاليين للحصول على العلاجات المشار إليها دون الحصول على إذن مسبق:

جراحو العظام: في حالة الالتواءات والإجهادات الموثقة أو المشتبه بها.
الجراحون العامون: لالتهاب المرارة المزمن.
أطباء العيون: لانفصال الشبكية الطارئ؛ سحجات القرنية والحروق والأجسام الغريبة المحتجزة. التهابات العين الحادة. وحالات الطوارئ الجلوكوما.
إدارة الألم: لعلاج اعتلال الجذور القطني المزمن و/أو عنق الرحم الحاد أو الحاد.

الإحالات لإدارة الحالات المعقدة وتنسيق الرعاية

يقدم التحالف خدمات إدارة الحالات المعقدة للأعضاء الذين يعانون من بعض الأمراض المزمنة والتشخيصات الكارثية وغيرها من المشكلات الطبية المعقدة. للحصول على التفاصيل الكاملة، راجع صفحة الحالات المعقدة.

تساعد خدمات تنسيق Alliance Care الأعضاء ذوي الاحتياجات غير السريرية الأقل تعقيدًا مثل المعدات الطبية المتينة ووسائل النقل. انظر صفحة تنسيق الرعاية للحصول على قائمة كاملة.

استخدم ال نموذج إحالة إدارة الحالة لإحالة أحد الأعضاء إما إلى خدمات الرعاية المعقدة أو خدمات تنسيق الرعاية. يمكنك تقديم النموذج عبر الإنترنت أو أرسله بالفاكس إلى التحالف.

التراخيص المسبقة

يكون مقدم الخدمة مسؤولاً عن الحصول على موافقة التحالف قبل تقديم خدمات معينة.

لطلب الترخيص، أكمل نموذج طلب التفويض (AR). وتقديمه عبر:

التحالف بوابة المزود.
فاكس إلى 831-430-5850.
أرسل بالبريد إلى: تحالف كاليفورنيا المركزي للصحة، صندوق بريد 660015، سكوتس فالي، كاليفورنيا 95067-0012.

تشمل الخدمات التي تتطلب الحصول على إذن مسبق، على سبيل المثال لا الحصر، ما يلي:

علاجات الحساسية.
علاج الأمراض الجلدية.
الخدمات الصحية المنزلية.
التصوير بالرنين المغناطيسي والأشعة المقطعية غير المدرجة.
العلاج الطبيعي والمهني والنطق.
بعض علاجات القدم
جراحة العيادات الخارجية غير الطارئة.
جميع يزرع.
جميع حالات الاستشفاء غير الطارئة.
الإمدادات الطبية و DME.
جميع طلبات الإحالة إلى مقدمي خدمات ومرافق من خارج المنطقة وغير متعاقدين.
الإحالات للخدمات التي سيتم تقديمها خارج منطقة خدمة Alliance، لجميع الأعضاء باستثناء الأعضاء الإداريين لـ Medi-Cal.
طلبات الإحالة ل الأعضاء المؤهلون لـ WCM CCS.
طلبات فوائد الصيانة والنقل ل الأعضاء المؤهلون لـ WCM CCS.
الدواء غير الموجود في كتيب أدوية التحالف أو يتجاوز الحد الأقصى للأيام أو العمر أو الكمية أو التكلفة المسموح بها في كتيب الوصفات. يرجى الرجوع إلى خدمات الصيدلة لمعرفة المزيد عن تقديم طلبات الترخيص المسبق للأدوية.

لمزيد من التفاصيل، راجع دليل المزود و ال سياسة عملية طلب التفويض.

إدارة الاستخدام

ينفذ برنامج إدارة الاستخدام (UM) التابع للتحالف عملية شاملة ومتكاملة تعمل بشكل فعال على:

يقيم ويدير استخدام موارد الرعاية الصحية المقدمة لأعضائنا.
حددت المتابعات فرص التحسين.

يضمن برنامج UM ما يلي:

يتلقى الأعضاء الكمية والنوعية المناسبة من خدمات الرعاية الصحية.
يتم تسليم الخدمة في الوقت المناسب.

يتحقق برنامج UM من الوصول العادل إلى موارد الرعاية الصحية المناسبة والفعالة من حيث التكلفة لجميع الأعضاء. لأغراض الترخيص، تتم الموافقة على الخدمة أو المعدات الطبية المطلوبة إذا كانت منفعة مغطاة وتم تحديد أنها ضرورية طبيًا.

يوفر برنامج UM آلية موثوقة لمراجعة ورصد وتقييم ومعالجة المخاوف المتعلقة بالاستخدام بالإضافة إلى التوصية بالتدخلات وتنفيذها لتحسين الاستخدام المناسب وتخصيص الموارد.

لتحقيق القرارات المناسبة والموحدة، يقوم برنامج UM بمعالجة الطلبات باستخدام تطبيق منهجي ومتسق لمعايير إدارة الاستخدام. يتم تحديد قرارات الرعاية السريرية من قبل فريق UM المؤهل وذوي الخبرة التابع للتحالف باستخدام المبادئ التوجيهية القائمة على الأدلة التي تم تطويرها واعتمادها من قبل لجنة إدارة الاستخدام (UMC) التابعة للتحالف. بالنسبة لتحديدات الضرورة الطبية، يستخدم التحالف معايير الضرورة الطبية القائمة على الأدلة في التسلسل الهرمي للقرار.

يمكن الاطلاع على نسخ من سياسات إدارة استخدام التحالف في قسم سياسات التحالف أدناه.

التسلسل الهرمي للقرار

إرشادات الضرورة الطبية لبرنامج Medi-Cal (عند توفرها).
المبادئ التوجيهية المبنية على الأدلة، مثل:
- إرشادات رعاية MCG.
- إرشادات الرعاية الطبية (CMS).
العنوان 22 قوانين كاليفورنيا للوائح القسم 5 المعايير.
المبادئ التوجيهية والسياسات والإجراءات الخاصة بالخدمات الصحية والصيدلة في Alliance
تمت الموافقة عليه من قبل UMC.
أقوال الإجماع و معايير الممارسة المعترف بها وطنيا.
المبادئ التوجيهية التي وضعتها الخطط الصحية الأخرى.
رأي الخبراء:
- المستشارون السريريون العاملون في لجان التحالف.
- مراجعة طبية مستقلة خارجية.
بالنسبة للأعضاء المؤهلين لـ WCM CCS:
- استخدم جميع إرشادات برنامج CCS الحالية والقابلة للتطبيق، بما في ذلك لوائح برنامج CCS، وخطابات CCS المرقمة، وإشعارات معلومات برنامج CCS في وضع معايير للاستخدام من قبل كبير المسؤولين الطبيين في الخطة أو ما يعادله وغيرهم من موظفي إدارة الرعاية لحالة العضو المؤهلة لبرنامج CCS.
- في الحالات التي لا توجد فيها إرشادات سريرية قابلة للتطبيق لـ CCS، استخدم إرشادات قائمة على الأدلة أو بروتوكولات العلاج المناسبة طبيًا نظرًا لحالة العضو المؤهلة لـ CCS.

معايير استخدام التحالف

موارد تكميلية أخرى

قد يكون الخطاب الطبي أو الخطاب الصيدلي أيضًا مصدرًا تكميليًا.

سياسات إدارة استخدام التحالف

اتصل بخدمات المزود

عام	831-430-5504
المطالبات أسئلة الفواتير، حالة المطالبات، معلومات المطالبات العامة	831-430-5503
التراخيص معلومات الترخيص العامة أو الأسئلة	831-430-5506
حالة التفويض التحقق من حالة التفويضات المقدمة	831-430-5511
مقابل التراخيص والمعلومات الصيدلية العامة أو الأسئلة	831-430-5507