الإحالات والتفويضات

يمكن لمقدمي خدمات الضعف الجنسي الرجوع مباشرة إلى المتخصصين التاليين للحصول على العلاجات المشار إليها دون الحصول على إذن مسبق:

• جراحو العظام: في حالة الالتواءات والإجهادات الموثقة أو المشتبه بها.
• الجراحون العامون: لالتهاب المرارة المزمن.
• أطباء العيون: لانفصال الشبكية الطارئ؛ سحجات القرنية والحروق والأجسام الغريبة المحتجزة. التهابات العين الحادة. وحالات الطوارئ الجلوكوما.
• إدارة الألم: لعلاج اعتلال الجذور القطني المزمن و/أو عنق الرحم الحاد أو الحاد.

يقدم التحالف خدمات إدارة الحالات المعقدة للأعضاء الذين يعانون من بعض الأمراض المزمنة والتشخيصات الكارثية وغيرها من المشكلات الطبية المعقدة. للحصول على التفاصيل الكاملة، راجع صفحة الحالات المعقدة.

تساعد خدمات تنسيق Alliance Care الأعضاء ذوي الاحتياجات غير السريرية الأقل تعقيدًا مثل المعدات الطبية المتينة ووسائل النقل. انظر صفحة تنسيق الرعاية للحصول على قائمة كاملة.

استخدم ال نموذج إحالة إدارة الحالة لإحالة أحد الأعضاء إما إلى خدمات الرعاية المعقدة أو خدمات تنسيق الرعاية. يمكنك تقديم النموذج عبر الإنترنت أو أرسله بالفاكس إلى التحالف.

يكون مقدم الخدمة مسؤولاً عن الحصول على موافقة التحالف قبل تقديم خدمات معينة.

لطلب الترخيص، أكمل نموذج طلب التفويض (AR). وتقديمه عبر:

• التحالف بوابة المزود.
• فاكس إلى 831-430-5850.
• أرسل بالبريد إلى: تحالف كاليفورنيا المركزي للصحة، صندوق بريد 660015، سكوتس فالي، كاليفورنيا 95067-0012.

تشمل الخدمات التي تتطلب الحصول على إذن مسبق، على سبيل المثال لا الحصر، ما يلي:

• علاجات الحساسية.
• علاج الأمراض الجلدية.
• الخدمات الصحية المنزلية.
• التصوير بالرنين المغناطيسي والأشعة المقطعية غير المدرجة.
• العلاج الطبيعي والمهني والنطق.
• بعض علاجات القدم
• جراحة العيادات الخارجية غير الطارئة.
• جميع يزرع.
• جميع حالات الاستشفاء غير الطارئة.
• الإمدادات الطبية و DME.
• جميع طلبات الإحالة إلى مقدمي خدمات ومرافق من خارج المنطقة وغير متعاقدين.
• الإحالات للخدمات التي سيتم تقديمها خارج منطقة خدمة Alliance، لجميع الأعضاء باستثناء الأعضاء الإداريين لـ Medi-Cal.
• طلبات الإحالة ل الأعضاء المؤهلون لـ WCM CCS.
• طلبات فوائد الصيانة والنقل ل الأعضاء المؤهلون لـ WCM CCS.
• الدواء الذي لا يوجد في قائمة الأدوية التحالفية أو يتجاوز حد الأيام أو العمر أو الكمية أو التكلفة المسموح بها لكل قائمة أدوية. العلاج الغذائي الطبي ومنتجات التغذية المعوية تتطلب موافقة مسبقة. يرجى الرجوع إلى خدمات الصيدلة لمعرفة المزيد عن تقديم طلبات الترخيص المسبق للأدوية.

لمزيد من التفاصيل، راجع دليل المزود و ال سياسة عملية طلب التفويض.

ينفذ برنامج إدارة الاستخدام (UM) التابع للتحالف عملية شاملة ومتكاملة تعمل بشكل فعال على:

• يقيم ويدير استخدام موارد الرعاية الصحية المقدمة لأعضائنا.
• حددت المتابعات فرص التحسين.

يضمن برنامج UM ما يلي:

• يتلقى الأعضاء الكمية والنوعية المناسبة من خدمات الرعاية الصحية.
• يتم تسليم الخدمة في الوقت المناسب.

يتحقق برنامج UM من الوصول العادل إلى موارد الرعاية الصحية المناسبة والفعالة من حيث التكلفة لجميع الأعضاء. لأغراض الترخيص، تتم الموافقة على الخدمة أو المعدات الطبية المطلوبة إذا كانت منفعة مغطاة وتم تحديد أنها ضرورية طبيًا.

يوفر برنامج UM آلية موثوقة لمراجعة ورصد وتقييم ومعالجة المخاوف المتعلقة بالاستخدام بالإضافة إلى التوصية بالتدخلات وتنفيذها لتحسين الاستخدام المناسب وتخصيص الموارد.

لتحقيق القرارات المناسبة والموحدة، يقوم برنامج UM بمعالجة الطلبات باستخدام تطبيق منهجي ومتسق لمعايير إدارة الاستخدام. يتم تحديد قرارات الرعاية السريرية من قبل فريق UM المؤهل وذوي الخبرة التابع للتحالف باستخدام المبادئ التوجيهية القائمة على الأدلة التي تم تطويرها واعتمادها من قبل لجنة إدارة الاستخدام (UMC) التابعة للتحالف. بالنسبة لتحديدات الضرورة الطبية، يستخدم التحالف معايير الضرورة الطبية القائمة على الأدلة في التسلسل الهرمي للقرار.

يمكن الاطلاع على نسخ من سياسات إدارة استخدام التحالف في قسم سياسات التحالف أدناه.

التسلسل الهرمي للقرار

1. إرشادات الضرورة الطبية لبرنامج Medi-Cal (عند توفرها).
2. المبادئ التوجيهية المبنية على الأدلة، مثل:
   • إرشادات رعاية MCG.
   • إرشادات الرعاية الطبية (CMS).
3. العنوان 22 قوانين كاليفورنيا للوائح القسم 5 المعايير.
4. المبادئ التوجيهية والسياسات والإجراءات الخاصة بالخدمات الصحية والصيدلة في Alliance
   تمت الموافقة عليه من قبل UMC.
5. أقوال الإجماع و معايير الممارسة المعترف بها وطنيا.
6. المبادئ التوجيهية التي وضعتها الخطط الصحية الأخرى.
7. رأي الخبراء:
   • المستشارون السريريون العاملون في لجان التحالف.
   • مراجعة طبية مستقلة خارجية.
8. بالنسبة للأعضاء المؤهلين لـ WCM CCS:
   • استخدم جميع إرشادات برنامج CCS الحالية والقابلة للتطبيق، بما في ذلك لوائح برنامج CCS، وخطابات CCS المرقمة، وإشعارات معلومات برنامج CCS في وضع معايير للاستخدام من قبل كبير المسؤولين الطبيين في الخطة أو ما يعادله وغيرهم من موظفي إدارة الرعاية لحالة العضو المؤهلة لبرنامج CCS.
   • في الحالات التي لا توجد فيها إرشادات سريرية قابلة للتطبيق لـ CCS، استخدم إرشادات قائمة على الأدلة أو بروتوكولات العلاج المناسبة طبيًا نظرًا لحالة العضو المؤهلة لـ CCS.
9. لـ IHSS فقط: معايير مراجعة الاستخدام الخاصة بالصحة السلوكية، والمعروفة أيضًا باسم معايير الضرورة الطبية، هي أي معايير أو مقاييس أو بروتوكولات أو إرشادات تستخدمها خطط خدمات الرعاية الصحية للموافقة على طلب الترخيص أو تعديله أو رفضه. لا يطبق التحالف مراجعة المعايير أو الإرشادات لعلاج اضطرابات الصحة العقلية وتعاطي المخدرات لـ IHSS LOB، لأننا لا نراجع أو نطلب ترخيصًا لهذه الخدمات، سواءً بشكل مستقبلي أو متزامن أو بأثر رجعي. يرعى التحالف برنامجًا تعليميًا رسميًا تقدمه جمعية التخصصات السريرية غير الربحية، الرابطة المهنية العالمية لصحة المتحولين جنسيًا (WPATH)، لتثقيف موظفي الخطة الذين يجرون مراجعة الاستخدام أو يتخذون قرارات الضرورة الطبية لخدمات المتحولين جنسيًا. يوفر التحالف هذه المعايير والمواد لمقدمي الخدمات وأعضائه مجانًا. إذا كنت ترغب في طلب نسخ مجانية من هذه المواد، فاتصل بخدمات أعضاء التحالف على الرقم 800-700-3874 (TTY: 800-735-2929 أو 711). يُجري التحالف اختبارات موثوقية بين المُقيّمين ويُعدّ تقارير لتحقيق نسبة نجاح في اختبارات موثوقية المُقيّمين لا تقل عن 90%. يقيس اختبار موثوقية المُقيّمين مدى اتساق القرارات التي يتخذها الأفراد المُصرّح لهم بتحديد ما إذا كانت الخدمات ضرورية طبيًا. انظر سياسة جامعة ميشيغان 404-1101 - برنامج إدارة الاستخدام للمزيد من المعلومات.

موارد تكميلية أخرى

• توصيات اللجنة الاستشارية لممارسات التحصين (ACIP).
• ملخص إرشادات الممارسة السريرية للأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال
• معايير ملاءمة الكلية الأمريكية للأشعة
• الجمعية الامريكية للسكري
• مركز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC).
• أبحاث الطب بجامعة جونز هوبكنز
• موارد مايو كلينيك السريرية
• الشبكة الوطنية الشاملة للسرطان: حول إرشادات الممارسة السريرية
• البورد الأمريكي للتخصصات الطبية (ABMS)
• المعهد الوطني لرئة القلب والدم: ملخصات إرشادات الممارسة السريرية الأمريكية  
• فرقة العمل المعنية بالخدمات الوقائية الأمريكية
• كتاب ويليس لجراحة العظام
• UpToDate: دعم القرار السريري المبني على الأدلة
• المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية (NICE)
• مجلة نيو إنجلاند الطبية (NEJM)
• الأمراض والحالات: مرجع Medscape
• NEJM جورنال ووتش
• حول MEDLINE وPubMed: دليل الموارد
• مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS)
• WPATH | الرابطة المهنية العالمية لصحة المتحولين جنسياً

قد يكون الخطاب الطبي أو الخطاب الصيدلي أيضًا مصدرًا تكميليًا.

• 404-1101 مرفق أ الموافقة على مراجعة مستند برنامج إدارة الاستخدام
• 404-1101 برنامج إدارة الاستخدام
• 404-1102 مراجعة المرضى الداخليين
• 404-1103 إزالة الشعر
• 404-1108 مراقبة الإفراط أو النقص في الاستفادة من الخدمات
• 404-1109 الإفصاح عن عملية إدارة الاستخدام لمقدمي الخدمات والأعضاء والجمهور
• 404-1110 مسؤوليات ومهام لجنة إدارة الاستخدام
• 404-1111 عملية تقييم إدارة الاستخدام
• 404-1112 الضرورة الطبية - تعريف وتطبيق توفير الضرورة الطبية على طلبات الترخيص
• 404-1113 المراجعة الطبية الخارجية المستقلة
• 404-1114 مرفق مصفوفة استمرارية متطلبات الرعاية
• 404-1114 استمرارية الرعاية
• 404-1115 المرض العضال
• 404-1201 عملية طلب التفويض
• 404-1202 توفر الخطة أو الطبيب المتعاقد بعد ساعات العمل
• 404-1203 العلاج الجراحي للدوالي
• 404-1204 عملية ترخيص استئصال المرارة بالمنظار
• 404-1303 عملية طلب استشارة الإحالة
• 404-1305 فحص وإحالة الأطفال المؤهلين طبيًا إلى برنامج خدمات الأطفال في كاليفورنيا (CCS)
• 404-1306 تفويضات الإحالة الموسعة (الدائمة).
• 404-1307 الفتاوى الطبية الثانية
• 404-1309 وصول الأعضاء إلى الخدمات المُحالة ذاتيًا
• 404-1310 ملحق أ متطلبات تحويل الأعضاء إلى التخصص ص
• 404-1310 عملية التفويض للإحالات إلى خارج المنطقة وغير التعاقدية
• 404-1312 الإحالات الدائمة إلى المتخصصين في فيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز
• 404-1313 مسؤوليات مقدم الرعاية الأولية بما في ذلك إدارة الحالة وتعزيز المنزل الطبي الذي يركز على المريض
• 404-1314 الأطفال ذوي الاحتياجات الخاصة للرعاية الصحية (CSHCN)
• 404-1316 خدمات التدخل المبكر
• 404-1401 بروتوكول الموافقة على التعقيم
• 404-1520 معايير اليوم الإداري
• 404-1521 الإقامة في المستشفى حيث يحدث الخروج أو الوفاة أو النقل في يوم الدخول
• 404-1523 الإقامة في المستشفى بعد الولادة
• 404-1524 الرعاية طويلة الأمد لأعضاء Medi-Cal
• 404-1525 مرفق مصفوفة مستويات الرعاية لمنشأة التمريض الماهرة
• 404-1525 سياسة برنامج التمريض الماهر لـ Medi-Cal
• 404-1526 توفير جليسات في المستشفى أو مرافق التمريض الماهرة لأعضاء التحالف من ذوي الإعاقة الإدراكية
• 404-1527 الرعاية التلطيفية
• 404-1528 إدارة الحالات المعقدة للبالغين
• 404-1529 فائدة برنامج توصيل الوجبات بعد الخروج
• 404-1530 إدارة الحالات المعقدة للأطفال
• 404-1601 مرفق مزودي مصفوفة تفويض بورصة دبي للطاقة
• 404-1601 ترخيص المعدات الطبية المعمرة (DME).
• 404-1603 تراخيص الإمدادات الطبية
• 404-1605 المبادئ التوجيهية لترخيص الكراسي المتحركة
• 404-1609 مضخات معالجة الجروح بالضغط السلبي
• 404-1611 عملية مراجعة ترخيص وحدة تحفيز الأعصاب الكهربائية عبر الجلد (TENS)
• 404-1612 عملية ترخيص وحدات BiPAP وCPAP
• 404-1613 عملية مراجعة طلب ترخيص كراسي رفع المقعد
• 404-1614 ترخيص أجهزة تذبذب جدار الصدر عالية التردد (السترة).
• 404-1615 البخاخات
• 404-1617 المبادئ التوجيهية لأجهزة تقويم العظام والأطراف الاصطناعية
• 404-1618 الملابس الضاغطة
• 404-1702 تقديم خدمات تنظيم الأسرة للأعضاء
• 404-1703 أعضاء التحالف مع فوائد المحاربين القدامى
• 404-1704 مرفق تصريح طبي لتخدير الأسنان
• 404-1704 المرفق_B_PA_TAR_سيناريوهات السداد
• 404-1704 تخدير الأسنان لأعضاء Alliance Medi-Cal
• 404-1705 خدمات طب الأسنان لأعضاء Medi-Cal
• 404-1706 إرشادات العلاج الطبيعي
• 404-1707 خدمات الوخز بالإبر لأعضاء Medi-Cal
• 404-1708 خدمات العلاج بتقويم العمود الفقري
• 404-1709 علاجات لخطوط نوكس كين للأعمال
• 404-1710 علاجات الأطفال لمتلقي Medi-Cal
• 404-1711 دراسة النوم (اختبار تعدد النوم/اضطراب النوم)
• 404-1712 التدريب على الارتجاع البيولوجي لسلس البول
• 404-1713 تخطيط كهربية العضل، دراسات التوصيل العصبي
• 404-1714 تقييم التكنولوجيا
• 404-1715 الاختبارات الجينية
• 404-1716 دراسات كثافة الألياف العصبية للبشرة
• 404-1719 الرعاية الصحية المنزلية
• 404-1720 خدمات إعادة تأهيل القلب في المرحلة الثانية
• 404-1720 منفعة التمريض الخاص EPSDT
• 404-1721 مراقبة الجنين قبل الولادة
• 404-1723 عملية ترخيص زراعة الأعضاء الرئيسية
• 404-1724 النقل إلى المستشفى من مكتب PCP
• 404-1725 النقل غير الطبي
• 404-1726 النقل الطبي غير الطارئ
• 404-1727 توفير خدمات الصحة عن بعد لأعضاء التحالف
• 404-1728 منتجات وخدمات منع الحمل
• 404-1729 خدمات إعادة التأهيل الرئوي
• 404-1730 العلاج بالتغذية الطبية
• 404-1731 العلاج بمساعدة الأدوية
• 404-1732 الصيانة والنقل للأعضاء ذوي أهلية CCS
• 404-1733 إجمالي استبدال المفاصل
• 404-1734 العلاج المناعي للحساسية
• 404-1734 المرفق أ: قائمة مراجعة طلب ترخيص العلاج المناعي
• 404-1735 مراقبة أحداث القلب الخارجية على المدى الطويل
• 404-1736 المراقبة المستمرة للجلوكوز
• 404-1737 استئصال السبلة الشحمية واستئصال الدهون الأخرى
• 404-1738 خدمات العاملين في صحة المجتمع
• 404-1739 خدمات دولا
• 404-1743 مرفق الرعاية المتوسطة/دور المعاقين النمو
• 404-1744 سياسة التحكم في الأنظمة
• 404-1745 سياسة دعم المجتمع للوجبات المصممة طبياً
• 404-1746 سياسة دعم المجتمع لودائع الإسكان
• 404-1747 سياسة دعم المجتمع لخدمات الملاحة الانتقالية للإسكان