طلب تصريح العلاج (TAR)

يمكن لمقدمي الخدمة استخدام هذا النموذج لطلب تصريح لخدمات العيادات الخارجية، والإحالات المعتمدة خارج المنطقة، وطلبات المعدات الطبية الدائمة.

الأدوية التي يديرها الطبيب

لن يُقبل نموذج TAR لطلبات ترخيص الأدوية. بالنسبة للأدوية الموصوفة طبيًا، بما في ذلك الأدوية التي يصفها الطبيب، يُرجى استخدام نموذج طلب تصريح مسبق للأدوية الموصوفة طبيًا أو نموذج طلب استثناء للعلاج المرحلي - تحالف وسط كاليفورنيا من أجل الصحة.

انقر على الصورة أدناه لفتح ملف PDF: