نماذج الأعضاء – ابحث عن نموذج

يرجى ملء نموذج اختيار الطبيب الأساسي عبر الإنترنت وسوف تقوم خدمات الأعضاء بمراجعة طلبك.

يمكنك ملء هذا النموذج لطلب تسليم الاتصالات السرية التي تحتوي على معلوماتك الطبية إلى عنوان بديل أو بريد إلكتروني أو رقم هاتف.

سيقر التحالف باستلام شكواك أو استئنافك كتابيًا خلال خمسة (5) أيام تقويمية، وسيرد على شكواك أو استئنافك كتابيًا خلال ثلاثين (30) يومًا تقويميًا.

إذا كان لديك برنامج Medi-Cal وتأمين صحي آخر، فيجب عليك تحديث معلومات التأمين الأخرى الخاصة بك في كل مرة تتغير فيها.

املأ نموذج المطالبة بسداد الأعضاء لطلب تعويض عن الخدمات المغطاة. إذا كانت لديك أي أسئلة أو كنت بحاجة إلى مساعدة بشأن هذا النموذج، فيرجى الاتصال بقسم خدمات الأعضاء لدينا على الرقم 800-700-3874.

يجب إكمال هذا النموذج من قبل أحد الوالدين أو الوصي للموافقة على النقل الطبي غير الطارئ للقاصر.

يمكن أن يرسل لك التحالف بطاقة هوية عضو التحالف أو دليل الأعضاء أو دليل مقدمي الخدمة المطبوع. قد يستغرق الأمر ما يصل إلى 10 أيام عمل لتلقي المادة المطلوبة.

يمكنك تقديم طلب خصوصية إذا كنت تريد الحصول على نسخة من معلوماتك الصحية أو تقييد كيفية مشاركة معلوماتك مع المنظمات الأخرى.

املأ هذا النموذج لطلب ممثل شخصي. يمكنك اختيار ممثل شخصي لاتخاذ قرارات الرعاية الصحية نيابة عنك.

إذا كانت لديك تغييرات في عنوانك أو رقم هاتفك، فستحتاج إلى الاتصال بكل من Alliance ومكتب Medi-Cal في مقاطعتك لتحديث معلومات الاتصال الخاصة بك.

إذا كان لديك برنامج Medi-Cal وتأمين صحي آخر، فيجب عليك تحديث معلومات التأمين الأخرى الخاصة بك في كل مرة تتغير فيها.