Glossary of Terms
Administrative Member
There are some Alliance Medi-Cal members who will not be assigned to a specific doctor or clinic. These members are called administrative members and they can be seen by any willing Medi-Cal provider.
Alliance Care In-Home Supportive Services (IHSS)
Alliance Care In-Home Supportive Services (IHSS) is a health plan for eligible Monterey County IHSS providers.
Alliance Identification Card
This is the card sent to you by the health plan. Always carry and show this card any time you get medical care or get medication. You should also show any other insurance cards you have for example, Medicare, Medi-Cal or insurance you have through a job. Your Alliance ID card will have the name, address and phone number of your doctor on it
Benefits Identification Card (BIC)
This is the blue and white plastic Medi-Cal card that you get from the State. Providers use this card to check if you are eligible for Medi-Cal. You should keep this card even if you temporarily lose your Medi-Cal.
Benefits or Covered Service(s)
These are the medical services you are covered for under the Alliance.
California Children Services (CCS)
If your child has a chronic or life threatening illness, he or she may be eligible for the California Children’s Services (CCS) program. CCS is a state program for children. CCS only pays for the chronic illness. The Alliance will still pay for the medical care that is not related to your child’s CCS condition.
Central California Alliance for Health (the Alliance)
Clinic
A place where doctors, nurses and other health providers work as a team to provide health care.
Complaint or Grievance
A complaint is when you are unhappy with services you get from a provider or from your health plan. The grievance system is how the Alliance will handle your complaint.
Durable Medical Equipment
Medical equipment for use in the home because of an illness or injury, such as a wheelchair or walker.
Emergency Care
When you think you will die or have serious damage to your body if you don’t get immediate medical care. You are covered for emergency services both in and outside of the Alliance’s service area.
Healthy Kids Health Plan
A low-cost, health, dental and vision plan for Santa Cruz County children that ended operations on June 30, 2016.
Medically Necessary
Services that are safe and effective. They must also be used in a way that other providers in this area would use them to treat an illness, injury or medical condition. You are not covered for services that are only for the convenience of a member or a provider.
Medicare
Insurance provided by the Social Security Administration for people who are 65 years or older. You may also get Medicare if you have been disabled for over two years and were employed.
Medi-Cal
A federal and state program that pays for medical services if you have a low income or are disabled. The Alliance is the health plan for people in Monterey, Santa Cruz and Merced counties who have Medi-Cal.
Medi-Cal Access Program - MCAP
The Medi-Cal Access Program (MCAP) Program is a state-wide program that provides low-cost health coverage to pregnant women with incomes at or below 300% of the federal poverty level. Once enrolled, women receive care through the Medi-Cal program. The Alliance stopped receiving new MCAP enrollees after September 30, 2016. Claims, provider disputes and member complaints will continue to be processed under regulatory timeframes.
Medi-Cal Eligibility Worker
The person at the County Social Services office who decides if you qualify for Medi-Cal or not. He or she will look at your family size and income.
Member
A person eligible for coverage through the Alliance.
Member Services Representative
A person who works at the Alliance to help members who have questions about the health plan. They help members solve problems with their health plan coverage.
Mental Health Benefits
Services provided for the diagnosis and treatment of mental illness or an emotional disorder. Services can include counseling, therapy and medication.
Participating Provider
A doctor, clinic, pharmacy or other medical provider who has a contract with the Alliance. In most cases, the Alliance will only pay for services from a participating provider. Check your Provider Directory or call Member Services to see if your provider is a participating provider.
Primary Care Provider (PCP)
The doctor or clinic that manages all your health care. Most Alliance members are assigned to a PCP. This is the doctor you should call or see first when you need medical care. See your Provider Directory for a list of Primary Care Providers.
Prior Authorization
There are some services, medicines and medical equipment that have to be approved by the Alliance before you get them. This is called prior authorization. It means getting an ok from the health plan in advance. Your provider and the Alliance have to agree that the services you are going to get are medically necessary. Many benefits are paid for only with prior authorization. If you don’t get this authorization, we will not pay for that service.
Provider Directory
A list of health care providers who you can see as a member of the Central California Alliance for Health.
Referral
When your PCP sends you to another provider for services, or sends you for certain tests. Administrative members do not need referrals.
Referral Authorization Form (RAF)
The form that your PCP fills out if he or she is sending you to another doctor or to get certain tests.
Sensitive Services
Confidential services that include: pregnancy testing, AIDS/HIV testing, abortion, sexually transmitted disease testing and treatment, and sexual assault services.
Service Area
The geographic area served by the health plan. The Alliance’s service area is Santa Cruz, Monterey and Merced counties.
Share of Cost (SOC)
This is the amount some members may be required to pay each month to providers for their medical care. The amount depends on a member’s income. Your Medi-Cal eligibility worker at the Department of Social Services will make this decision. When a member meets his or her Share of Cost, they become eligible for the health plan and are considered administrative members.
Treatment Authorization Request (TAR)
This is the form used if the service, medicine or equipment needs to be approved by the Alliance. The provider that will be giving you the service, medicine or equipment will fill out a form and send it to the Alliance. The form is called a Treatment Authorization Request, or TAR for short. Your provider should know when a TAR is required. Some services that require a TAR are hospital stays that are not for an emergency, nursing home care, physical, occupational and speech therapy, certain tests like MRIs, some medicines (brand name drugs and medicines that are not on the list of drugs approved by the Alliance)
Urgent Care
Services that you get that are not an emergency, but when you think you need care quickly to prevent serious illness or injury.
Tus Tswvcuab uas Raug Pab Nrog Xyuas
Muaj qee cov tswvcuab hauv Alliance Medi-Cal uas yuav tsis raug muab cob rau ib tus kws khomob lossis tsev khomob. Cov tswvcuab no yog hu ua cov tswvcuab uas raug pab nrog xyuas, thiab lawv mus ntsib tau txhua tus kws khomob uas kam txhais Medi-Cal.
Daim Alliance ID Card
Yog daim card uas txoj kev npaj khomob xa tuaj rau koj. Ncov ntsoov nqa nrog koj thiab muab rau lawv xyuas thaum koj mus khomob thiab mus yuav tshuaj noj. Koj tseem yuav tau muab lwm daim card fajseeb khomob uas koj muaj xwsli, Medicare, Medi-Cal lossis fajseeb khomob los tom haujlwm los rau lawv xyuas thiab. Koj daim Alliance ID card yuav muaj koj tus kws khomob lub npe, chaw nyob thiab tus xovtooj nyob rau hauv.
Cia Li Muab Rau
Yog thaum peb muab ib tus kws khomob lossis ib lub tsev khomob rau koj vim koj tsis xaiv ib tus lossis ib lub.
Daim Ntawv Khomob (BIC)
No yog daim Medi-Cal card uas muaj xim xiav thiab dawb uas koj tau txais los ntawm lub xeev. Cov kws khomob yuav siv daim card no los tshuaj saib koj puas tau txais Medi-Cal. Koj tsimnyog yuav tau khaws daim card no cia txawm yog koj cov Medi-Cal raug txiav lawm losxij.
Cov Kev Khomob lossis Kev Khomob uas Siv Tau
No yog cov kev khomob uas koj siv tau hauv lub Alliance.
California Kev Khomob Rau Menyuam Yaus (CCS)
Yog koj tus menyuam muaj ib tus mob loj lossis tus mob uas yuav ua rau tuag taus, tej zaum nws yuav tau txais California Kev Khomob Rau Menyuam Yaus (CCS). CCS yog ib txoj kev pabcuam hauv lub xeev rau cov menyuam yaus. CCS tsuas yog them rau kev kho tus mob loj ntawd nkaus xwb. Lub Alliance tseem yuav them rau lwm yam kev khomob uas tsis hais txog CCS.
Central California Alliance for Health (lub Alliance)
Central California Alliance for Health yog koj txoj kev npaj khomob.
Tsev Khomob
Ib qhov chaw uas muaj cov kws khomob, cov neeg saib mob thiab lwm cov neeg muab kev khomob los sibkoom uake ua ib pab neeg muab kev khomob.
Kev Tsis Txaus Siab lossis Kev Daws Teebmeem
Kev tsis txaus siab yog thaum koj tsis zoo siab txog cov kev khomob uas koj tau txais los ntawm ib tus kws khomob lossis los ntawm koj txoj kev npaj khomob. Txoj kev daws teebmeem yog txoj kev uas lub Alliance yuav siv los daws koj qhov kev tsis txaus siab.
Khoom Siv Khomob Mus Ntev
Khoom siv los khomob rau hauv tsev vim koj muaj ib tus mob lossis ib yam kev raug mob, xwsli ib lub rooj zaum thawb ntog lossis tus pas txheem mus kev.
Kev Khomob Xwmtxheej Ceev
Yog thaum uas koj xav tias kojyuav tuag lossis yuav ua rau muaj kev piamsij los rau koj lub cev yog koj tsis mus khomob tamsim. Koj yuav tau txais kev khomob xwmtxheej ceev tsis hais thaum tseem nyob hauv lossis tawm ntawm lub Alliance lub cheebtsam khomob lawm.
Daim Ntawv Teev Cov Tshuaj Noj
Daim ntawv teev cov tshuaj noj uas raug tsocai los ntawm lub Alliance tias koj yuav tau.
Tsimnyog Yuav Tau Kho
Yog cov kev khomob uas muaj kev cobphum thiab kho tau tus mob zoo. Nws yuavtsum yog siv los khomob li lwm tus kws khomob hauv lub cheebtsam no yuav siv los kho ib tus mob, ib txoj kev raug mob, lossis ib hom mob. Koj yuav siv tsis tau cov kev khomob uas yoojyim rau ib tus tswvcuab lossis ib tus kws khomob.
Medicare
Txoj kev fajseeb khomob uas muaj los ntawm lub Social Security Administration rau cov tibneeg uas muaj hnub nyoog 65 xyoos lossis laus dua lawm. Tej zaum koj tseem yuav tau txais Medicare yog koj tau muaj mob ua tsis taus haujlwm tshaj li ob lub xyoos thiab uantej ntawd koj yeej ua haujlwm.
Medi-Cal
Ib txoj kev pabcuam hauv tseemfwv qibsiab thiab lub xeev uas pab them rau cov nqi khomob yog tias koj khwv tau nyiaj los tsawg lossis muaj mob ua tsis taus haujlwm. Lub Alliance yog txoj kev npaj khomob rau cov tibneeg hauv Monterey thiab Santa Cruz counties uas tau txais Medi-Cal.
Tus Neeg Tuav Ntaub Ntawv hauv Medi-Cal
Yog tus tibneeg hauv lub chaw ua haujlwm hauv lub County Social Services uas txiavtxim siab tias koj yuav tau txais Medi-Cal lossis tsis tau. Nws yuav yog tus uas los saib koj tsevneeg saib muaj pestsawg leej thiab khwv tau nyiaj los npaum licas.
Tus Tswvcuab
Yog tus tibneeg uas tau txais kev khomob los ntawm lub Alliance.
Tus Neeg Sawvcev Pabcuam Tswvcuab
Yog tus tibneeg uas ua hauhauv lub Alliance los pab cov tswvcuab uas muaj lus nug txog txoj kev npaj khomob. Lawv los pab cov tswvcuab daws cov teebmeem uas lawv muaj txog cov kev khomob hauv txoj kev npaj khomob.
Kev Khomob Teebmeem Kev Xav
Yog cov kev khomob uas siv los kuaj thiab kho kev mob teembeem kev xav lossis ib txoj kev nyuaj siab. Cov kev khomob no suav kev nrog tawm tswvyim, qhuavntuag thiab muab tshuaj rau noj.
Tus Kws Khomob Uas Zwm Rau Peb
Yog ib tus kws khomob, ib lub tsev khomob, tsev muag tshuaj lossis lwm tus neeg muab kev khomob uas muaj kev coglus yuav los khomob rau lub Alliance. Feem ntau, lub Alliance tsuas kam them rau cov nqi khomob uas tau txais los ntawm ib tus kws khomob uas zwm rau peb nkaus xwb. Xyuas koj Phau Ntawv Teev Cov Kws Khomob lossis hu mus rau peb lub Chaw Pabcuam Tswvcuab mus nug saib koj tus neeg muab kev khomob puas zwm rau hauv peb.
Tus Thawj Kws Khomob (PCP)
Yog tus kws khomob lossis lub tsev khomob uas tswj thiab kho koj txhua yam mob. Lub Alliance cov tswvcuab feem ntau raug muab cob rau ib tus PCP. Tus kws khomob no yog tus uas koj yuav tau hu rau lossis mus ntsib thaum koj xav tau kev khomob. Xyuas koj Phau Ntawv Teev Cov Kws Khomob txog daim ntawv teev cov Thawj Kws Khomob.
Kev Tsocai Uantej
Nws muaj qee yam kev khomob, tshuaj noj thiab khoom siv khomob uas koj yuavtsum tau kev tsocai los ntawm lub Alliance uantej koj yuav mus siv lossis yuav tau. Qhov no hu ua kev tsocai uantej. Nws txhais hais tias koj yuavtsum tau kev pom zoo los ntawm txoj kev npaj khomob uantej. Koj tus kws khomob thiab lub Alliance yuavtsum tau los sib pom zoo hais tias cov kev khomob uas koj xav tau ntawd yeej tsimnyog yuav tau kho lawm tiag. Ntau yam kev khomob yuavtsum tau kev tsocai uantej peb thiaj kam them rau. Yog koj tsis tau txais kev tsocai uantej, peb yauv tsis kam them rau qhov kev khomob ntawd.
Phau Ntawv Teev Cov Kws Khomob
Yog phau ntawv teev cov kws khomob uas koj tus uas yog tswvcuab hauv lub Central Coast Alliance for Health yuav mus ntsib tau.
Kev Xa Mus
Yog thaum koj tus PCP xa koj mus khomob ntawm lwm tus kws khomob, lossis xa koj mus kuaj tej yam mob. Cov tswvcuab uas raug pab nrog xyuas tsis tas yuav kev xa mus li.
Daim Ntawv Tsocai Xa Mus (RAF)
Yog daim ntawv uas koj tus PCP yuav tau ua thaum nws xa koj mus rau lwm tus kws khomob lossis mus kuaj tej yam mob.
Tus Kws Khomob Uas Koj Raug Xa Mus Rau
Yog tus kws khomob lossis ib tus kws khomob tshwjxeeb uas koj tus PCP xa koj mus rau.
Cov Kev Khomob Uas Tsis Pub Leejtwg Paub
Cov kev khomob uas tsis pub leejtwg paub uas suav: kev kuaj saib puas tau xeebtub, kuaj AIDS/HIV, rho menyuam, kuaj thiab kho kabmob kascees, thiab khomob thaum raug luag mos txiag.
Cheebtsam Khomob
Ib lub cheebtsam uas muaj kev khomob los ntawm txoj kev npaj khomob. Lub Alliance lub cheebtsam khomob yog hauv Santa Cruz thiab Monterey Counties.
Feem Tau Nrog Them (SOC)
Feem no yog feem uas qee tus tswvcuab yuavtsum tau them uantej txhua hli rau lawv cov nqi khomob. Feem tau nrog them no yog xam raws tus tswvcuab cov nyiaj khwv tau los. Koj tus neeg tuav ntaub ntawv hauv Medi-Cal hauv lub Department of Social Services yuav ua tus los txiavtxim siab txog qhov no. Thaum ib tus tswvcuab them tas nws Feem Tau Nrog Them lawm, nws yuav nkag los tau rau hauv txoj kev npaj khomob thiab suav ua ib tus tswvcuab uas raug pab nrog xyuas.
Ntawv Thov Kev Tsocai Khomob (TAR)
Daim no yog daim ntawv uas yauv tau siv yog tias qhov kev khomob, tshuaj noj lossis khoom siv khomob yauvtsum tau kev tsocai uantej los ntawm lub Alliance. Tus kws khomob uas yuav los khomob, muab tshuaj noj lossis khoom siv khomob yuav ua daim ntawv no thiab muab nws xa mus rau lub Alliance. Daim ntawv no hu ua Ntawv Thov Kev Tsocai Khomob, sau luv ua TAR. Koj tus kws khomob tsimnyog paub tias thaum twg yuavtsum tau ua daim TAR. Qee yam kev khomob uas yuavtsum tau ua daim TAR yog kev mus pw khomob uas tsis yog xwmtxheej ceev, kev mus nyob tsev laus, kev rov xyaum lub cev, xyaum ua haujlwm thiab xyaum hais lus, qee yam kev kuaj mob xwsli MRIs, qee yam tshuaj noj (cov tshuaj noj nto npe thiab cov tshuaj noj uas tsis teev rau hauv daim ntawv teev cov tshuaj noj uas raug tsocai rau yuav los ntawm lub Alliance).
Kev Khomob Sai
Cov kev khomob koj tau txais uas tsis yog kev khomob xwmtxheej ceev, tabsis koj yuavtsum tau mus kho sai los tivthaiv kom tsis txhob ua mob loj lossis muaj kev raug mob.
Alliance Care In-Home Supportive Services (IHSS, por sus siglas en Ingles)
Un plan de seguro para proveedores elegibles de IHSS (Servicios de Ayuda a Domicilio; IHSS, por sus siglas en Ingles) del condado de Monterey.
Área de servicio
La zona geográfica en la que presta servicios el seguro médico. El área de servicio de la Alianza cubre los condados de Santa Cruz, Monterey y Merced.
Asignación automática
Cuando se le asigna un PCP porque usted no eligió uno dentro del primer mes de afiliación.
Atención de emergencia
Cuando usted piensa que podría morir o sufrir graves daños al organismo si no recibe atención médica de inmediato. Está cubierto para reciber servicios de emergencia tanto dentro como fuera del área de servicio de la Alianza.
Atención de urgencia
Servicios que usted recibe que no son una emergencia, pero cuando usted piensa que necesita atención médica rápidamente para evitar una lesión o enfermedad grave.
Autorización previa
Existen algunos servicios, medicamento y equipo médico que tienen que ser aprobados por la Alianza antes de que usted los reciba. A esto se le llama autorización previa. Significa obtener la autorización del seguro por adelantado. Su proveedor y la Alianza tienen que estar de acuerdo que los servicios que usted va a recibir son médicamente necesarios. Muchos de los beneficios se pagan sólo si tienen autorización previa. Si no obtiene dicha autorización, nosotros no pagaremos por el servicio.
Beneficios o servicios cubiertos
Son los servicios médicos para los que usted está cubierto bajo la Alianza.
Beneficios para la salud mental
Servicios que se prestan para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades mentales o un trastorno emocional. Los servicios pueden incluir consejería, terapia y medicamentos. Estos servicios los prestan los departamentos de Salud Mental de los Condados de Santa Cruz y Monterey.
Central California Alliance for Health (la Alianza)
Central California Alliance for Health es su seguro médico de Medi-Cal.
Clínica
Un lugar donde médicos, enfermeras y demás proveedores de atención médica trabajan como equipo para prestar atención médica.
Equipo médico durable
El equipo médico que se utiliza en el hogar debido a una enfermedad o lesión, tal como una silla de ruedas o un andador.
Formulario de autorización de referencias (Referral Authorization Form; RAF, por sus siglas en inglés)
El formulario que su PCP llena si le está enviando a otro médico, o a que le hagan ciertos análisis o pruebas.
Directorio de proveedores
Lista de los proveedores de atención médica a quienesusted puede ver como miembro a Central California Alliance for Health.
Medi-Cal
Programa federal y estatal que paga por servicios médicossi usted es de escasos recursos o está discapacitado. La Alianzaes el seguro médico para las personas que tienen Medi-Cal yviven en los condados de Monterey, Santa Cruz y Merced.
Medi-Cal Access Program (MCAP, por sus siglas en Ingles)
El Programa Medi-Cal Access (MCAP) es un programa a nivel estatal que ofrece cobertura m�dica a bajo costo a mujeres embarazadas con ingresos 300% o menores del nivel federal de pobreza. Una vez inscritas, las mujeres reciben cuidado a trav�s del programa de Medi-Cal. A partir de Septiembre 30 del 2016, la Alianza ya no recibe nuevos miembros de MCAP. Facturas, disputas de los proveedores y las quejas de los miembros seguir�n siendo procesadas dentro de los plazos reglamentarios.
Médicamente necesario
Servicios que son seguros y eficaces. También deben ser utilizadosde la manera en que los utilizarían otros proveedores de estazona para tratar una enfermedad, lesión o condición médica.Usted no está cubierto para servicios que son sólo parala conveniencia del miembro o del médico.
Medicare
El seguro que proporciona la Administración del Seguro Socialpara las personas de 65 años de edad o más. Tambiénse puede conseguir Medicare si se ha estado discapacitado durante másde dos años y estaba empleado.
Miembro administrativo
A algunos de los miembros a la Alianza no se les asignará unmédico ni clínica específica. Estos miembros sellaman miembros administrativos y pueden ser vistos por cualquier proveedorde Medi-Cal que esté dispuesto a hacerlo. Sírvase consultarla página 22 donde encontrará más informaciónsobre por qué alguien podría ser un miembro administrativo.
Parte de costo (Share of Cost; SOC, por sus siglas en inglés)
Esta es la cantidad que algunos miembros tienen que pagar cadames a los proveedores por la atención médica que reciban. La cantidaddepende de los ingresos del miembro. Su trabajador/a de elegibilidadpara Medi-Cal del Departamento de Servicios Sociales tomará esa decisión.Cuando un miembro satisface su participación en el costo, pasa a serelegible para el seguro médico y se le considera miembro administrativo.
Proveedor participante
Un médico, clínica, farmacia u otro proveedor médicoquien tiene un contrato con la Alianza. En la mayoría de loscasos, la Alianza sólo pagará por los servicios que sereciban de un proveedor participante. Consulte su Guía de proveedoreso llame a Servicios al Miembro para ver si su proveedor es un proveedorparticipante.
Proveedor de Cuidado Primario (PCP, por sus siglas en inglés)
El médico o clínica que administra toda su atenciónmédica. La mayoría de los miembros a la Alianza estánasignados a un PCP. Éste es el médico que usted debellamar o ver primero cuando necesite atención médica.Vea el directorio de proveedores donde encontrará unalista de los Proveedores de Cuidado Primario.
Queja
Una queja es cuando usted no está contento con los servicios que recibe de su proveedor o del seguro médico. El sistema de agravios es el trámite que la Alianza utiliza para manejar sus quejas.
Referencia
Cuando su PCP lo envía a otro proveedor para que éstele dé servicios, o lo envíe a que le hagan ciertos análisiso pruebas. Los miembros administrativos no necesitan referencias.
Representante de servicios al miembro
Una persona que trabaja en la Alianza para ayudar a los miembrosque tienen preguntas sobre el seguro médico. Los representantesayudan a los miembros a resolver problemas con la cobertura del seguromédico.
Seguro Médico Healthy Kids
Un seguro m�dico, dental y para la vista de bajo costo para ni�os en el condado de Santa Cruz, que dejo de operar el 30 de junio del 2016.
Servicios para Niños de California (California Children's Services; CCS, por sus siglas en inglés)
Si su niño tiene una enfermedad crónica o que poneen peligro su vida, es posible que sea elegible para el programa deServicios para Niños de California (CCS). Este es un programaestatal para los niños y sólo paga para casos de enfermedadescrónicas. La Alianza seguirá pagando por la atenciónmédica que no está relacionada con la condiciónde su niño que está cubierta por CCS.
Servicios sensitivos
Servicios confidenciales que se incluyen son: pruebas del embarazo,pruebas del VIH/SIDA, abortos, pruebas y tratamiento para enfermedadestransmitidas sexualmente y servicios para casos de asalto sexual.
Solicitud de autorización para el tratamiento (Treatment Authorization Request; TAR, por sus siglas en inglés)
Esta es la forma que se utiliza si el servicio, medicamentoo equipo tiene que ser aprobado por la Alianza. El proveedor que ledé el servicio, medicamento o equipo llenará la formay lo enviará a la Alianza. La forma se llamaSolicitud de Autorización para el Tratamiento, en inglésse utilizan las siglas TAR. Su proveedor debe saber cuando es necesariollenar una TAR. Algunos servicios que requieren esta forma sonestadías en el hospital que no son para casos de emergencia,atención en un hospicio, terapia física, ocupacionaly del habla, determinadas pruebas tales como las Imágenes deResonancia Magnética (siglas en inglés, MRI), algunosmedicamentos (medicamentos de marca y medicinas que no estánen la lista de fármacos aprobados por la Alianza).
Tarjeta de identificación de beneficios (Benefits Identification Card; BIC, por sus siglas en inglés)
Esta es la tarjeta de plástico azul y blanco de Medi-Calque le envía el estado. Los proveedores utilizan esta tarjetapara comprobar si usted es elegible para Medi-Cal. Debe guardar siempreesta tarjeta aunque pierda Medi-Cal temporalmente.
Contact us | Toll free: 800-700-3874
