نموذج إحالة مقدم رعاية معززة للبالغين (العمر 21 عامًا فما فوق)
بالنسبة لإحالات البالغين إلى خدمات إدارة الرعاية المحسنة (ECM)، يجب على مقدمي الخدمة إكمال نموذج الإحالة هذا.
موارد
-
-
تطبيق الاعتماد المهني الصحي المتحالف
إذا كنت مهتمًا بأن تصبح أحد مقدمي خدمات Alliance، فتفضل بزيارة انضم إلى شبكتنا صفحة.
-
طلب حالة الترخيص
يمكن لمقدمي الخدمة استخدام هذا النموذج للتحقق من حالة طلب الترخيص.
-
نموذج تقييم التوحد BHT ABA
يجب على مقدمي الخدمات استخدام نموذج تقييم التوحد هذا لإحالة أعضاء التحالف الذين تقل أعمارهم عن 21 عامًا والذين قد يستفيدون من تقييم التوحد و/أو علاج الصحة السلوكية (BHT)، بما في ذلك تحليل السلوك التطبيقي (ABA).
-
Behavioral Health Provider Referral Form
يمكن لمقدمي الخدمة إكمال هذا النموذج لإحالة العضو إلى خدمات تنسيق الرعاية الصحية السلوكية المحلية.
-
نموذج توجيه الرعاية الصحية المتقدم في كاليفورنيا
من السهل على المرضى قراءة نماذج التوجيه المسبق هذه وفهمها.
-
تطبيق كاليفورنيا الممارس المشارك
إذا كنت مهتمًا بأن تصبح أحد مقدمي خدمات Alliance، فتفضل بزيارة انضم إلى شبكتنا صفحة.
-
نموذج إحالة إدارة الرعاية
يمكن لمقدمي الخدمة استخدام هذا النموذج للإحالات إلى خدمات إدارة الرعاية (CM)، بما في ذلك إدارة الحالات المعقدة وتنسيق الرعاية.
-
شهادة بخصوص تعليق الحرمان وعدم الأهلية والاستبعاد الطوعي
يمكن لمقدمي الخدمة إرسال هذا النموذج إلى التحالف مع اتفاقية الخدمات الموقعة الخاصة بهم.
-
شهادة بخصوص ممارسة الضغط – الشكل D(F) Att 1 و 2
يتعين على مقدمي الخدمة الذين يتلقون مدفوعات بموجب اتفاقية خدمات بقيمة $100,000 أو أكثر تقديم نموذج الاعتماد المتعلق بممارسة الضغط إلى التحالف.
-
نموذج الاستفسار عن خدمات البالغين المجتمعية (CBAS).
يمكن لمقدمي الخدمة استخدام هذا النموذج للاستفسار عن خدمات CBAS لأعضاء التحالف.
-
دعم المجتمع: نموذج إحالة موفر إمكانية الوصول البيئي والقدرة على التكيف (EAA).
للإحالات إلى خدمات دعم المجتمع (CS)، يجب على مقدمي الخدمة إكمال نموذج الإحالة هذا.
-
الدعم المجتمعي: نموذج إحالة مقدم الإسكان
للإحالات إلى خدمات دعم المجتمع (CS)، يجب على مقدمي الخدمة إكمال نموذج الإحالة هذا.
-
دعم المجتمع: نموذج إحالة مقدم الوجبات
للإحالات إلى خدمات دعم المجتمع (CS)، يجب على مقدمي الخدمة إكمال نموذج الإحالة هذا.
-
الدعم المجتمعي: خدمات العناية الشخصية ورعاية المنزل وخدمات الراحة لإحالة مقدمي الرعاية
للإحالات إلى خدمات دعم المجتمع (CS)، يجب على مقدمي الخدمة إكمال نموذج الإحالة هذا.
-
نموذج الموافقة على التعقيم أو استئصال الرحم
يمكن لمقدمي الخدمة استخدام نموذج العينة هذا للحصول على موافقة على التعقيم أو استئصال الرحم. يتمتع مقدمو الخدمة بالحرية في نسخ هذا النموذج وإضافة ترويسة خاصة بهم.
-
نموذج تقديم المطالبة المصحح
يمكن لمقدمي الخدمة استخدام هذا النموذج لإرسال المطالبات المصححة. يجب تعبئة النموذج بالكامل وإرفاق المطالبة. لمنع التأخير في المعالجة، يرجى عدم تدبيس المطالبة في النموذج.
-
تقرير الرصيد الائتماني
يتعين على مقدمي خدمات المستشفيات المشاركين إكمال هذا النموذج وتقديمه إلى التحالف على أساس ربع سنوي.
-
قائمة مراجعة موقع مرفق DHCS (FSR).
ارجع إلى القائمة المرجعية لمراجعة موقع مرفق DHCS (FSR) للمساعدة في الاستعداد لمراجعات موقع المرفق.
-
قائمة مراجعة السجلات الطبية (MRR) الخاصة بـ DHCS
ارجع إلى قائمة مراجعة السجلات الطبية (MRR) الخاصة بـ DHCS للمساعدة في الاستعداد لمراجعة السجلات الطبية.
-
تطبيق مزود دولا
إذا كنت مهتمًا بأن تصبح أحد مقدمي خدمات Alliance، فتفضل بزيارة انضم إلى شبكتنا صفحة.
-
تطبيق مزود المعدات الطبية المعمرة
إذا كنت مهتمًا بأن تصبح أحد مقدمي خدمات Alliance، فتفضل بزيارة انضم إلى شبكتنا صفحة.
-
نموذج تسجيل مطالبات EDI
يُستخدم هذا التطبيق لتسجيل مقدمي الخدمة كشركاء تجاريين لمختلف معاملات التبادل الإلكتروني للبيانات، مثل 837 تقديم المطالبات الإلكترونية و835 مشورة التحويلات الإلكترونية وغيرها.
-
نموذج إلغاء التسجيل في برنامج إدارة الرعاية المعززة ودعم المجتمع
لإلغاء تسجيل عضويتك في إدارة الرعاية المحسنة أو الدعم المجتمعي، يجب على مقدمي الخدمة ملء هذا النموذج.
-
العناصر الحاسمة في FSR: نموذج المراقبة المؤقتة
يرجى إكمال التقييم الذاتي لامتثال منشأتك لمعايير العناصر الحرجة الخاصة بـ DHCS.
-
نموذج شهادة خدمات تأكيد الجنس
يرجى استخدام هذا النموذج للتأكيد على ما إذا كنت تقدم خدمات التأكيد على النوع الاجتماعي (ولكن لا تقتصر على الخدمات المدرجة في القسم 1367.28) لأعضاء التحالف.
-
نموذج إحالة البرامج الصحية
لإحالة أحد أعضاء التحالف إلى أحد برامجنا، يرجى إكمال نموذج إحالة البرامج الصحية وإرساله بالفاكس إلى برامج التحالف الصحية.
-
طلب معلومات الترخيص المسبق لمشتقات حمض الهيالورونيك
يرجى إرسال هذا النموذج المكتمل بالفاكس، بالإضافة إلى نموذج التفويض المسبق/TAR، إلى قسم صيدليات Alliance على الرقم (831) 430-5851.
-
إصدار المعلومات
يمكن لمقدمي الخدمات وشركاء المجتمع استخدام هذا النموذج لمطالبة التحالف بنشر المعلومات المتعلقة بأحد أعضاء التحالف والتي تعتبر معلومات صحية محمية.
-
نموذج طلب مترجم
يجب الحصول على موافقة مسبقة للوصول إلى جميع خدمات الترجمة.
-
نموذج ضمان جودة خدمات الترجمة الفورية
للإبلاغ عن أي مخاوف أو مشكلات تتعلق بخدمات المساعدة اللغوية لدينا، يرجى إكمال نموذج ضمان جودة خدمات المترجم الفوري.
-
نموذج إخطار Locum Tenens
يمكن لمقدمي الخدمة استخدام هذا النموذج لإخطار التحالف بجميع الموظفين المحليين قبل تقديم الخدمات لأعضاء التحالف. Locum Tenens هم مقدمو الخدمة الذين يحلون محل مقدم خدمة آخر أو يغطونه بشكل مؤقت.
-
طلب تصريح علاج رعاية طويلة الأمد
يمكن لمقدمي الخدمة استخدام هذا النموذج لطلب ترخيص للرعاية طويلة الأمد.
-
بوابة الإبلاغ عن الحالات التي يمكن الوقاية منها لموفر خدمة Medi-Cal
يُطلب من مقدمي الخدمة الإبلاغ عن الحالات التي يمكن لموفر الخدمة الوقاية منها إلى DHCS في غضون خمسة أيام عمل من اكتشافها عبر تأمينهم بوابة التقارير عبر الإنترنت.
-
تصريح طبي للتخدير العام أو التخدير الوريدي لإجراءات طب الأسنان
يمكن لمقدمي خدمات طب الأسنان استخدام هذا النموذج للحصول على تعليقات من مقدم الرعاية الأولية (PCP) التابع لأحد أعضاء التحالف فيما يتعلق باستخدام التخدير العام أو التخدير الوريدي لإجراءات طب الأسنان.
-
نموذج تظلم الأعضاء – IHSS
يمكن لمقدمي الخدمات تنزيل وطباعة نماذج تظلمات الأعضاء حتى يتمكن الأعضاء من تقديم شكوى
-
نموذج تظلم الأعضاء – Medi-Cal
يمكن لمقدمي الخدمات تنزيل وطباعة نماذج تظلمات الأعضاء حتى يتمكن الأعضاء من تقديم شكوى
-
نموذج شهادة مقدم الخدمة الجديد
بعد مراجعة المعلومات أقر بأنك أكملت التدريب. يرجى ملاحظة أنه يجب إكمال المراجعة قبل يوم العمل العاشر من الشهر.
-
الموفر الجديد ECM/المجتمع يدعم نموذج تسجيل الخروج للتدريب
بعد مراجعة المعلومات أقر بأنك أكملت التدريب.
-
تطبيق ممارس طبي غير الطبيب
إذا كنت مهتمًا بأن تصبح أحد مقدمي خدمات Alliance، فتفضل بزيارة انضم إلى شبكتنا صفحة.
-
تطبيق المزود التنظيمي
إذا كنت مهتمًا بأن تصبح أحد مقدمي خدمات Alliance، فتفضل بزيارة انضم إلى شبكتنا صفحة.
-
نموذج إحالة للتغطية الصحية الأخرى (OHC).
يمكن لمقدمي الخدمات استخدام نموذج إحالة OHC للإبلاغ عن التغطية الصحية الأخرى لأحد أعضاء التحالف.
-
تطبيق مزود المختبر السريري للمرضى الخارجيين
إذا كنت مهتمًا بأن تصبح أحد مقدمي خدمات Alliance، فتفضل بزيارة انضم إلى شبكتنا صفحة.
-
سجل تتبع شكاوى/تظلمات المرضى
يمكن لمقدمي الخدمات استخدام هذا النموذج لتتبع طلبات المرضى للحصول على نماذج الشكاوى/التظلمات.
-
بيان شهادة الطبيب للضرورة الطبية لـ NEMT
يتعين على مقدمي الخدمة إكمال هذا النموذج لكل عضو يحتاج إلى النقل الطبي غير الطارئ (NEMT) قبل الموافقة على النقل.
-
أوامر الطبيب للعلاج الذي يحافظ على الحياة (POLST)
يشجع التحالف مقدمي الخدمات على إجراء محادثات حول التخطيط لنهاية الحياة الذي يحدث مع المرضى المصابين بأمراض خطيرة، مما يسمح لهم باختيار العلاجات التي يريدونها والمساعدة في ضمان احترام رغباتهم من قبل مقدمي الخدمات الطبية.
-
نموذج طلب تصريح مسبق للأدوية الموصوفة طبيًا أو نموذج طلب استثناء للعلاج بالخطوات
استخدم هذا النموذج لتقديم طلبات الترخيص المسبق للأدوية الموصوفة طبيًا لأعضاء Alliance Care IHSS.
-
طلب معلومات الترخيص المسبق للأدوية القابلة للحقن
استخدم هذا النموذج للعلاج الكيميائي وطلبات رمز J لـ HCPCS وطلبات الأدوية الوريدية الأخرى التي يديرها الطبيب/المستشفى.
-
طلب معدل سداد الإجراء
يمكن لمقدمي الخدمات المتعاقدين استخدام هذا النموذج لطلب معلومات حول معدل السداد من التحالف. يرجى قراءة علامة تبويب التعليمات بالكامل قبل ملء النموذج وإرساله.
-
طلب تغيير الموفر (PCR)
يمكن لمقدمي الخدمة استخدام هذا النموذج لإجراء تغييرات بسيطة على الترخيص المسبق الموجود.
-
نموذج التصديق على معلومات دليل المزود
يتطلب مشروع قانون مجلس الشيوخ رقم 137 من التحالف طلب معلومات محدثة من مقدمي الخدمة على أساس منتظم لضمان تضمين البيانات الأكثر دقة لممارستك في أدلة مقدمي الخدمة لدينا.
-
نموذج الدفع الزائد المحدد بواسطة المزود
يمكن لمقدمي الخدمات استخدام هذا النموذج للإبلاغ عن المدفوعات الزائدة التي دفعها التحالف.
-
نموذج تغيير معلومات المزود
إن إبقاء التحالف على علم بالتغييرات التي تطرأ على ممارستك سيضمن إرسال المراسلات بالبريد إلى العنوان الصحيح، ودفع المدفوعات بدقة، ولن يتمكن سوى الموظفين الحاليين من الوصول إلى المعلومات في بوابة الموفر.
-
نموذج الاستفسار عن المزود
يمكن لمقدمي الخدمة استخدام هذا النموذج لتقديم نزاع إلى التحالف.
-
نموذج طلب حساب بوابة المزود
من أجل إعداد حساب على بوابة الموفر، يتعين على مقدمي الخدمة قراءة اتفاقية مشاركة المعلومات الصحية وقبولها.
-
طلب حالة العضو الإداري
يمكن لمقدمي الخدمة استخدام هذا النموذج للتحقق من الطبيب بشأن التشخيص/خطة العلاج.
-
نموذج طلب إعادة تعيين الأعضاء
أكمل هذا النموذج لطلب إعادة تعيين أحد أعضاء التحالف إلى مقدم رعاية أولية جديد (PCP).
-
طلب معلومات المزود
يجب أن يكون لدى التحالف هذا النموذج المكتمل ونموذج W-9 في الملف لمعالجة المطالبات و/أو التفويضات.
-
نموذج طلب مترجم ذكي
يجب الحصول على موافقة مسبقة للوصول إلى جميع خدمات الترجمة.
-
بيان سيناجيس للضرورة الطبية
يتعين على مقدمي الخدمة الذين يرغبون في إدارة Synagis في مكاتبهم تقديم بيان الضرورة الطبية مع طلب الترخيص المسبق.
-
تطبيق مزود وسائل النقل
إذا كنت مهتمًا بأن تصبح أحد مقدمي خدمات Alliance، فتفضل بزيارة انضم إلى شبكتنا صفحة.
-
نموذج طلب خدمات النقل
يمكن لمقدمي الخدمات استخدام هذا النموذج لطلب النقل الطبي غير الطارئ (NEMT) لأعضاء التحالف.
-
طلب تصريح العلاج (TAR)
يمكن لمقدمي الخدمة استخدام هذا النموذج لطلب تصريح لخدمات العيادات الخارجية، والإحالات المعتمدة خارج المنطقة، وطلبات المعدات الطبية الدائمة.
-
نموذج إحالة مقدم خدمة إدارة الرعاية المعززة للشباب (عمر 20 عامًا أو أقل)
بالنسبة لإحالات الشباب إلى خدمات إدارة الرعاية المحسنة (ECM)، يجب على مقدمي الخدمة إكمال نموذج الإحالة هذا.
