طلب معدل سداد الإجراء

يمكن لمقدمي الخدمات المتعاقدين استخدام هذا النموذج لطلب معلومات حول معدل السداد من التحالف. يُرجى قراءة علامة التبويب "التعليمات" بالكامل قبل تعبئة النموذج وإرساله. لا يجوز لمقدمي الخدمات غير المتعاقدين مع التحالف استخدام هذا النموذج، ولكن يمكنهم الحصول على أسعار Medi-Cal على الموقع الإلكتروني لقسم خدمات الرعاية الصحية DHCS.

انقر على الصورة أدناه لفتح ملف Excel: