Mẫu đơn yêu cầu bổ nhiệm lại thành viên

Hoàn thành mẫu này để yêu cầu một thành viên của Alliance được chỉ định lại cho một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (PCP) mới. Mẫu này chỉ dành cho các thành viên liên minh được liên kết.

Thủ tục yêu cầu phân công lại thành viên

1. Hãy đảm bảo rằng bạn có lý do chính đáng để yêu cầu chuyển nhượng thành viên.
   Lý do thích hợp để yêu cầu phân công lại thành viên bao gồm:
   • Gian lận thành viên
   • Yêu cầu thuốc không cần thiết về mặt y tế
   • Vi phạm Thỏa thuận quản lý thuốc
   • Hành vi lạm dụng hoặc phá hoại
   • Mối quan hệ không hiệu quả
   • Không tuân thủ quản lý ca bệnh – Thành viên từ chối tuân thủ quản lý ca bệnh hoặc phương pháp điều trị được bạn khuyến nghị, do đó gây nguy hiểm cho sức khỏe của họ hoặc làm tình trạng bệnh lý trở nên trầm trọng hơn.
   • Không giữ đúng lịch hẹn - Yêu cầu:
     • Ba lần thất bại trong vòng 12 tháng (vui lòng liệt kê ngày cụ thể).
     • Nỗ lực thiện chí của phòng khám trong việc liên lạc và nhắc nhở bệnh nhân, bao gồm việc ghi chép lại các nỗ lực, trong hồ sơ bệnh án hoặc quy trình bằng văn bản của phòng khám.
     • Mô tả tường thuật về các yếu tố khác, nếu có.

   Lý do không phù hợp để yêu cầu chuyển nhượng lại bao gồm:

   • Có hành vi gây rối nhỏ hoặc lời nói không phù hợp với nhà cung cấp hoặc nhân viên.
   • Sự không đồng ý của thành viên với liệu trình điều trị được nhà cung cấp khuyến nghị, trong trường hợp sự không đồng ý đó không gây nguy hiểm cho sức khỏe của thành viên hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh lý. Thành viên có quyền từ chối điều trị và xin ý kiến thứ hai
   • Thành viên đã nộp đơn khiếu nại liên quan đến nhà cung cấp hoặc nhân viên văn phòng của nhà cung cấp.
2. Gửi thông báo bằng văn bản cho thành viên.
   Mục đích của việc gửi thông báo bằng văn bản là để thông báo cho thành viên rằng bạn đang thực hiện các bước cần thiết để bắt đầu quá trình tái phân công với Alliance. Một lá thư phải được gửi cho mỗi thành viên mà bạn muốn tái phân công (việc tái phân công một người trong một gia đình không tự động tái phân công toàn bộ gia đình). Bạn có thể tìm thấy các mẫu thư để gửi cho các thành viên trong phần Dịch vụ cung cấp của Thư viện biểu mẫu trên trang web của nhà cung cấp Alliance tại
   www.ccah- alliance.org/formlibrary.html. Các mẫu này có sẵn bằng tiếng Anh, tiếng Tây Ban Nha và tiếng Hmong.
3. Hoàn thành mẫu Yêu cầu chuyển nhượng thành viên.
   Biểu mẫu Yêu cầu Tái phân công Thành viên phải được hoàn thành cho mỗi thành viên mà bạn muốn tái phân công (việc tái phân công một người trong một gia đình không tự động tái phân công toàn bộ gia đình). Biểu mẫu được thiết kế để cho phép mô tả tường thuật về các sự kiện dẫn đến yêu cầu của bạn. Hãy chắc chắn cung cấp thông tin cụ thể (ví dụ: ngày hẹn bị lỡ hoặc giải thích về hành vi lạm dụng của bệnh nhân, bản sao Thỏa thuận Quản lý Thuốc) cũng như những nỗ lực của bạn để khắc phục vấn đề với bệnh nhân. Yêu cầu của bạn có thể bị trì hoãn hoặc từ chối nếu không có thông tin và/hoặc tài liệu cụ thể về các tình huống dẫn đến yêu cầu.
4. Gửi mẫu Yêu cầu chuyển nhượng thành viên tới Dịch vụ nhà cung cấp.
   Việc tạo điều kiện cho yêu cầu tái phân công thành viên là trách nhiệm của bộ phận Dịch vụ Nhà cung cấp tại Alliance. Vui lòng gửi mẫu Yêu cầu Tái phân công Thành viên cùng với bản sao của thư(các) gửi cho thành viên đến: Bộ phận Dịch vụ Nhà cung cấp
   Liên minh Y tế Trung tâm California
   1600 Đường Green Hills, Phòng 101
   Scotts Valley, CA 95066Hoặc fax đến Dịch vụ Nhà cung cấp theo số (831) 430-5857
5. Liên minh xử lý yêu cầu như thế nào?
   Việc xử lý yêu cầu của bạn bao gồm các bước sau:
   • Xem xét mẫu Yêu cầu chuyển nhượng thành viên để đảm bảo tính đầy đủ, chính xác và chi tiết phù hợp
   • Phiên bản sự kiện của thành viên tài liệu
   • Giám đốc Y khoa xem xét và quyết định chấp thuận, hoãn hoặc từ chối yêu cầu
   • Thông báo bằng lời nói hoặc bằng văn bản cho nhà cung cấp yêu cầu
   • Thông báo thành viên
6. Bạn nên làm gì trong lúc chờ đợi kết quả yêu cầu?
   Thành viên sẽ vẫn được liên kết với phòng khám của bạn cho đến khi Alliance chấp thuận yêu cầu. Nếu yêu cầu được chấp thuận, thành viên vẫn được liên kết cho đến ngày có hiệu lực được xác định trong thư thông báo cho bạn về việc chấp thuận thường xuyên. Thành viên sẽ vẫn được liên kết với phòng khám của bạn cho đến ngày có hiệu lực được chỉ định bằng lời nói hoặc bằng văn bản từ Alliance. Cho đến ngày đó, bạn được yêu cầu đảm bảo quyền tiếp cận dịch vụ chăm sóc bằng cách tự mình cung cấp hoặc giới thiệu thành viên đến một nhà cung cấp khác. Đảm bảo quyền tiếp cận dịch vụ chăm sóc bao gồm kê đơn hoặc viết đơn thuốc bổ sung cho bất kỳ thông báo nào cần thiết về mặt y tế cho thành viên. Ngoài ra, bạn có trách nhiệm ủy quyền cho bất kỳ dịch vụ chăm sóc chuyên khoa nào mà thành viên có thể yêu cầu cho đến ngày có hiệu lực của việc tái chỉ định.
7. Nếu được chấp thuận, khi nào yêu cầu có hiệu lực?
   Nếu yêu cầu của bạn được chấp thuận, thông thường ngày có hiệu lực của việc tái chỉ định là ngày đầu tiên của tháng sau ngày yêu cầu của bạn được Alliance chấp thuận và xử lý. Tuy nhiên, Alliance có thể xác định ngày có hiệu lực sau đó để có đủ thời gian xử lý nội bộ và liên hệ với thành viên để anh ấy/cô ấy có thể chọn một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính khác.

Lưu ý quan trọng: Liên minh chịu trách nhiệm trước các cơ quan quản lý của tiểu bang và liên bang để đảm bảo rằng các bác sĩ không chấm dứt việc chăm sóc bệnh nhân một cách không phù hợp. Các thành viên của Liên minh có quyền nộp đơn khiếu nại nếu họ cảm thấy mình bị đối xử bất công.