진료 승인
진료 승인 없이 주치의를 방문하는 경우가 많습니다. 그러나 이용하려면 승인이 필요한 일부 서비스가 있습니다. 추천이나 사전 승인을 받아야 할 수도 있습니다.
응급 진료를 받기 위해 추천이나 승인이 필요하지 않습니다.
추천
Alliance 주치의(PCP)에 배정된 경우, 다른 의사를 만나려면 추천서를 받아야 합니다. 몇 가지 예외가 있습니다. 전체 목록과 자세한 내용은 다음을 참조하세요. 회원 핸드북.
귀하의 PCP가 귀하가 다른 의사를 만나야 한다고 판단하는 경우, 그들은 양식을 작성하게 됩니다. 추천 상담 양식. 귀하의 PCP는 귀하에게 의뢰된 의사에게 사본 한 부를 보내고, Alliance에도 사본 한 부를 보낼 것입니다. 진료 의뢰는 귀하의 PCP가 방문을 승인했다는 사실을 다른 의사와 Alliance가 알 수 있는 방법입니다. 청구 금액을 지불하려면 다른 의사의 추천이 필요합니다.
승인된 추천
대부분의 경우, 귀하의 주치의(PCP)는 귀하를 Mariposa, Merced, Monterey, San Benito 및 Santa Cruz 카운티와 같은 당사 서비스 지역의 의사에게 추천할 것입니다. 귀하의 PCP가 귀하를 당사 서비스 지역 밖의 의사에게 추천하는 경우, 사전에 당사로부터 승인을 받아야 합니다. 이를 승인된 추천, 왜냐하면 귀하가 다른 의사를 만나기 전에 우리가 의뢰를 승인(승인)해야 하기 때문입니다.
귀하가 Alliance IHSS(In-Home Supportive Services) 회원인 경우, 귀하의 PCP가 Alliance와 협력하지 않는 의사에게 귀하를 의뢰하는 경우, 해당 의사가 당사 서비스 지역에 있더라도 귀하에게 승인된 의뢰가 필요합니다.
캘리포니아 아동 서비스(CCS) 프로그램에 등록된 동맹 회원도 전문 진료를 받으려면 승인된 진료 의뢰가 필요합니다.
사전 승인
귀하가 일부 서비스, 절차, 약품 및 장비를 받기 전에 Alliance는 이를 승인해야 합니다. 이것은 ... 불리운다 사전 승인. 서비스를 수행할 제공자는 사전 승인 요청을 보내어 무엇이 필요한지와 그 이유를 알려야 합니다. Alliance는 요청과 제공자가 보낸 모든 의료 기록을 검토합니다. 서비스, 시술, 약물 또는 장비가 의학적으로 필요하고 보장되는 혜택인 경우 요청을 승인합니다. 또한 제공자에게 알려드리고 그러면 서비스를 받을 수 있습니다.
요청을 거부하는 경우 귀하와 서비스 제공자에게 이를 알려드립니다. 귀하가 당사의 결정에 동의하지 않는 경우 항소를 제기할 수 있습니다.
사전 승인이 내려지기까지 얼마나 걸리나요?
긴급하지 않은 서비스에 대해서는 요청을 받은 날로부터 영업일 기준 5일 이내에 결정을 내립니다.
담당 의사나 의료 서비스 제공자가 표준 승인 기간이 귀하의 생명이나 복지에 영향을 미칠 수 있다고 말하는 경우, 저희는 72시간 이내에 결정을 내립니다.
사전 승인이 승인되었는지 어떻게 알 수 있나요?
의사는 결정일로부터 영업일 기준 1일 이내에 결정이 담긴 팩스를 받게 됩니다. 그러면 의사가 결정에 대해 설명해 드립니다. 때로는 전화를 드릴 수도 있습니다. 서비스가 변경되거나 거부된 경우 결정일로부터 영업일 기준 2일 이내에 우편으로 조치 통지서(NOA)를 보내 드립니다. 이 편지에는 서비스가 거부된 이유와 동의하지 않을 경우 취할 수 있는 조치에 대한 설명이 들어 있습니다. 서비스를 받는 동안 승인 요청이 검토될 때(이를 동시 검토라고 함) 제공자에게 사본이 전송됩니다. 의사가 귀하의 의료적 필요에 맞는 치료 계획을 작성할 때까지 필요한 치료가 변경되거나 중단되지 않도록 하겠습니다.
자세한 내용은 다음을 참조하세요. 회원 핸드북 또는 서비스 제공자에게 문의하세요.
서비스 이후 승인
의사가 치료를 제공하기 전에 사전 승인을 받지 못한 경우, 서비스 날짜 이후 30일 이내에 요청을 보내야 합니다. 우리는 이를 검토하여 승인 여부를 결정합니다. 일부 수술은 사전에 승인이 필요하지만, 일부 의료 응급 상황에서는 사후에 승인할 수 있습니다.
서비스를 받았고 서비스 제공 당시에는 혜택을 받을 자격이 없었지만 현재 해당 서비스 날짜에 대한 보장이 있는 경우, 자격이 부여된 날짜로부터 60일 이내에 요청해야 합니다.
서비스 이후 승인은 얼마나 걸리나요?
우리는 귀하와 귀하의 담당 의사에게 30일 이내에 요청을 승인, 변경 또는 거부할지 여부를 알려드리겠습니다.
우편 서비스 승인 여부는 어떻게 알 수 있나요?
결정이 담긴 편지를 받게 됩니다. 요청을 거부하는 경우, 귀하와 귀하의 의사에게 조치 통지서(NOA)를 보내드립니다. 이 편지에는 그 이유와 귀하가 결정에 동의하지 않는 경우 항소하는 방법이 설명되어 있습니다.
