DHCS یک برنامه پرداخت مبتنی بر ارزش را اعلام کرده است که پرداخت های تشویقی را برای ارائه دهندگان واجد شرایط برای انجام اقدامات خاص با هدف بهبود مراقبت از برخی جمعیت های پر هزینه یا با نیاز بالا ارائه می دهد. این پرداخت‌های تشویقی برای ارائه‌دهندگانی هدف‌گذاری می‌شود که دستاوردهای خاصی را در زمینه‌های هدف‌گیری معیارهایی مانند:
- ادغام سلامت رفتاری
- مدیریت بیماری های مزمن
- مراقبت های قبل از زایمان / پس از زایمان
- مراقبت های پیشگیرانه در اوایل دوران کودکی
DHCS برای رویدادهای مرتبط با ذینفعانی که دارای اختلال مصرف مواد یا بیماری روانی جدی هستند یا بی خانمان هستند، مبلغ تشویقی بیشتری پرداخت خواهد کرد.
اگرچه راهنمای نهایی برنامه‌ها در رابطه با زمان‌بندی، مبالغ و فرآیند پرداخت هنوز منتشر نشده است، اما این برنامه از 1 ژوئیه 2019 اجرا شد و اتحاد در حال اطلاع رسانی به ارائه‌دهندگان است، بنابراین می‌توانید اطمینان حاصل کنید که همه ادعاهای ارسالی شامل کدگذاری لازم برای واجد شرایط بودن برای این موارد اضافی هستند. پرداخت ها
چه کسانی واجد شرایط این برنامه تشویقی هستند؟ شناسه ارائه‌دهنده ملی (NPI) نوع 1 (انفرادی) در قسمت ارائه‌دهنده یا سفارش‌دهنده برای هر ادعایی که مطابق با معیار اندازه‌گیری باشد، لازم است.
مشخصات برخوردهایی که در مراکز بهداشتی فدرال واجد شرایط (FQHCs)، کلینیک‌های بهداشت روستایی، کلینیک‌های سلامت سرخپوستان آمریکایی یا کلینیک‌های بازپرداخت مبتنی بر هزینه از پرداخت مستثنی هستند.
برای اقدامات مربوط به ایمن سازی، انتظار این است که همه ایمن سازی ها از طریق اداره بهداشت عمومی کالیفرنیا (CDPH) ثبت واکسیناسیون کالیفرنیا (CAIR) 2.0 گزارش شود و بنابراین به عنوان منبع داده تکمیلی در دسترس باشد. به طور مشابه، برای اندازه گیری غربالگری سرب خون، انتظار می رود که نتایج آزمایش سرب خون گزارش شده به CDPH خون سرب Registry به عنوان یک منبع داده تکمیلی استفاده شود.
یک عامل پرداخت افزایش یافته برای خدمات ارائه شده به ذینفعان با این شرایط اعمال خواهد شد:
- اختلال مصرف مواد (مجموعه کدهای CMS ICD-10: https://www.medicaid.gov/license- agreement.html?file=%2Fmedicaid%2Fquality-of-care%2Fdownloads%2F2019-adult-value-set- directory.zip)
- بیماری روانی جدی - (کدهای CMS ICD-10: https://www.medicaid.gov/license- agreement.html?file=%2Fmedicaid%2Fquality-of-care%2Fdownloads%2F2019-adult-value-set- directory.zip)
- کد تشخیص بی خانمان ICD-10 با مقادیر زیر: Z59.0 بی خانمان – Z59.1 مسکن نامناسب.
خدمات واجد شرایط برای پرداخت عبارتند از: مراقبت های قبل از زایمان و پس از زایمان (چهار اقدام)، دوران کودکی اولیه (پنج اقدام)، مراقبت از بزرگسالان (پنج اقدام) و سلامت رفتاری (سه اقدام).
جدول زیر خدمات و کدهای برنامه VBP را خلاصه می کند.
| سرویس | کدها | یادداشت ها |
|---|---|---|
| ایمن سازی سیاه سرفه قبل از تولد | CPT 90715
با کد ICD-10 برای نظارت بر بارداری ('O09' یا سری Z34) |
یک بار در هر زایمان برای هر بیمار |
| مراقبت های دوران بارداری | کد ICD-10 برای نظارت بر بارداری (O09 یا سری Z34) در رویارویی | یک بار در هر زایمان برای هر بیمار |
| مراقبت های پس از زایمان در اوایل 1-21 روز
اواخر 22-84 روز |
کد ICD-10 برای ویزیت پس از زایمان (Z39.2) در هنگام ملاقات | دو پرداخت برای هر بیمار امکان پذیر است
تاریخ تحویل در درخواست |
| پیشگیری از بارداری پس از زایمان: | جداول CCP-C تا CCP-D در: https://www.medicaid.gov/license- agreement.html?file=%2Fmedicaid%2Fquality-of-
care%2Fdownloads%2F2019-adult-non-hedis- value-set-directory.zip |
ارائه موثرترین روش، روش متوسط موثر، یا روش برگشت پذیر طولانی اثر پیشگیری از بارداری در
60 روز تحویل |
| ویزیت کودک خوب 0-15 ماهه | هر یک از موارد زیر:
CPT: 99381، 99382، 99383، 99384، 99385، 99391، 99392, 99393, 99394, 99395, 99461, G0438, G0439 – ICD-10: Z0000، Z0001، Z00110، Z00111، Z00121، Z00129، Z005، Z008، Z020، Z021، Z022، Z023، Z024، Z025، Z026، Z028، Z028، Z027، Z020، Z027، Z020، Z027، Z0289، Z029 |
پرداخت تشویقی جداگانه به ارائه‌دهنده برای هر یک از سه دیدار آخر کودک سالم از مجموع هشت بازدید ششم، هفتم و هشتم. (8 ویزیت بین تولد تا 15 ماهگی توصیه می شود) |
| ویزیت کودک خوب 3-6 سال | هر یک از موارد زیر:
CPT: 99381، 99382، 99383، 99384، 99385، 99391، 99392, 99393, 99394, 99395, 99461, G0438, G0439 – ICD-10: Z0000, Z0001, Z00110, Z00111, Z00121, Z00129, Z005, Z008, Z020, Z021, Z022, Z023, Z024, Z025, Z020, Z028, Z027, Z020, Z028, Z027 0289, Z029 |
پرداخت اولین ویزیت کودک خوب در هر گروه سنی (3، 4، 5 یا 6 ساله) |
| همه واکسن های دوران کودکی برای کودکان دو ساله | پرداخت به ارائه دهنده ارائه دهنده برای هر واکسن نهایی که در یک سری برای کودکان دو ساله در سال اندازه گیری تزریق می شود: - دیفتری، کزاز، سیاه سرفه (DTaP) - واکسن چهارم - واکسن فلج اطفال غیرفعال (IPV) - واکسن سوم - هپاتیت B - واکسن سوم – هموفیلوس آنفلوآنزا نوع b (Hib) – واکسن سوم – مزدوج پنوموکوک – واکسن چهارم – روتاویروس – دوم یا سوم
واکسن – آنفولانزا – واکسن دوم |
یک ارائه دهنده معین ممکن است تا هفت پرداخت در سال به ازای هر بیمار دریافت کند. یک نگاه دو ساله به گذشته برای هر بیمار لازم است تا سری واکسن‌ها را بگیرد و آخرین واکسن این سری را شناسایی کند. |
| غربالگری سرب خون | هر رخداد CPT کد 83655 قبل یا در
تولد دوم |
ارائه دهنده می تواند بیش از
یک پرداخت |
| فلوراید دندان | هر بار وارنیش فلوراید دندان (CPT | کاربرد وارنیش فلوراید خوراکی |
| لاک زدن | 99188 یا CDT D1206) برای کودکان کمتر از شش سال | برای کودکان 6 ماه تا 5
سال تا 4/سال |
| کنترل فشار خون بالا | کدهای سیستولیک کنترل شده، کد دیاستولیک کنترل شده و تشخیص فشار خون بالا عبارتند از: سیستولیک کنترل شده: - CPT 3074F (فشار خون سیستولیک کمتر از 130) - CPT 3075F (فشار خون سیستولیک کمتر از 130-39)
دیاستولیک کنترل شده: – CPT 3078F (فشار خون دیاستولیک کمتر از 80) – CPT 3079F (فشار خون دیاستولیک کمتر از 80-89) فشار خون بالا: - ICD-10: I10 (فشار خون ضروری) |
در بیمار 18 تا 85 ساله با HTN تشخیص داده شده، پرداخت هزینه برای ویزیت سرپایی غیر اورژانسی، یا رویداد پایش از راه دور، که فشار خون کنترل شده را مستند می کند، باید شامل یک کد برای سیستولیک کنترل شده، یک کد برای دیاستولیک کنترل شده، و یک تشخیص فشار خون بالا باشد.
همان روز |
| مراقبت از دیابت | پرداخت به ارائه دهنده رندر برای هر رویداد آزمایش دیابت (HbA1c) که نتایج را برای اعضای 18 تا 75 سال به صورت کد شده با: - CPT 3044F جدیدترین HbA1c < 7.0% - CPT 3045F جدیدترین HbA1c 7.0-9.0% - 6 CPT نشان می دهد. اخیر HbA1c > 9.0% | سن 18-75. با تشخیص دیابت
بیش از چهار پرداخت در سال نیست. تاریخ نتایج HbA1c باید حداقل 60 روز فاصله داشته باشد. |
| کنترل آسم مداوم | مجموعه ارزش آسم:
J45.20 آسم متناوب خفیف، بدون عارضه J45.21 آسم متناوب خفیف با تشدید (حاد) J45.22 آسم متناوب خفیف با وضعیت آسم J45.30 آسم مداوم خفیف، آسم بدون عارضه J45.31 J45.31 با تشدید خفیف (حاد) آسم پایدار خفیف با وضعیت آسم J45.40 آسم پایدار متوسط، بدون عارضه J45.41 آسم پایدار متوسط با تشدید (حاد) J45.42 آسم پایدار متوسط با وضعیت آسم. J45.50 آسم مداوم شدید، بدون عارضه J45.51 آسم مداوم شدید با تشدید (حاد) J45.52 آسم شدید مداوم با وضعیت آسم J45.901 آسم نامشخص با تشدید (حاد) نامشخص با وضعیت نامشخص245.9 asthmaticus. آسم، بدون عارضه J45.990 برونکواسپاسم ناشی از ورزش J45.991 سرفه نوع آسم J45.998 آسم دیگر |
بیماران 5-64 ساله پرداخت به ارائه‌دهنده‌ای که داروهای کنترل‌کننده آسم را در طول سال برای بیمارانی که بر اساس مجموعه ارزش آسم تشخیص داده شده‌اند، ظرف 12 ماه پس از تجویز ارائه می‌کند. هر ارائه دهنده یک بار در سال به ازای هر بیمار پرداخت می شود. |
| غربالگری مصرف دخانیات | پرداخت به ارائه دهنده رندر برای هر یک از کدهای CPT زیر: 99406، 99407، G0436، G0437، 4004F یا 1036F (پرداخت معادل برای همه کدها) | بیماران 12 ساله و بالاتر. یک پرداخت به ازای هر ارائه دهنده به ازای هر بیمار
در سال |
اطلاعات تکمیلی در مورد برنامه، از جمله ارزش پرداخت‌ها و روشی که پرداخت‌های ارائه‌دهنده در آن پردازش می‌شوند، متعاقباً ارائه خواهد شد. اطلاعات بیشتر در دسترس است
اینجا: https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Pages/VBP_Measures_19.aspx. لطفاً هر گونه سؤالی را با میشل استات مطرح کنید [email protected].
