Yêu cầu ủy quyền điều trị (TAR)

Các nhà cung cấp có thể sử dụng biểu mẫu này để yêu cầu ủy quyền cho các dịch vụ ngoại trú, giới thiệu được ủy quyền ngoài khu vực và yêu cầu về thiết bị y tế lâu bền.

Thuốc do bác sĩ quản lý

Biểu mẫu TAR sẽ không được chấp nhận cho các yêu cầu cấp phép thuốc. Đối với thuốc theo toa bao gồm Thuốc do Bác sĩ Quản lý, vui lòng sử dụng Mẫu đơn xin phép trước về thuốc theo toa hoặc yêu cầu ngoại lệ trị liệu từng bước - Central California Alliance for Health.

Bấm vào hình bên dưới để mở file PDF: