Manejo de Cuidado
Referencias y Autorizaciones
El Política del proceso de solicitud de consulta de referencia de Alliance cubre los requisitos y procedimientos para derivar a un miembro de Alliance a un proveedor de atención médica primaria especializado.
En la mayoría de los casos, el proveedor remitente debe enviar una Solicitud de consulta de recomendación a Alliance, a través del Portal del Proveedor, para autorizar la remisión. Consulte el documento de política para obtener más detalles.
Los siguientes casos especiales no requieren autorización previa:
- Todos los miembros pueden autoderivarse al Departamento de Emergencias (ED) para recibir servicios de emergencia, según la creencia del miembro de que tienen una emergencia.
- Ciertas derivaciones del servicio de urgencias a especialistas (ver más abajo).
Los proveedores de servicios de urgencias pueden derivar directamente a los siguientes especialistas para los tratamientos mencionados sin autorización previa:
- Cirujanos ortopédicos: para fracturas, esguinces y torceduras documentadas o sospechadas.
- Cirujanos generales: para colecistitis crónica.
- Oftalmólogos: para desprendimiento de retina de emergencia; abrasiones corneales, quemaduras y cuerpos extraños retenidos; infecciones oculares agudas; y emergencias por glaucoma.
- Manejo del dolor: para radiculopatía aguda o aguda sobre crónica lumbar y/o cervical.
La Alianza brinda servicios de administración de casos complejos a miembros con ciertas enfermedades crónicas, diagnósticos catastróficos y otros problemas médicos complejos. Para obtener detalles completos, consulte el Página de casos complejos.
Los servicios de Alliance Care Coordination ayudan a los miembros con necesidades no clínicas menos complejas, como equipo médico duradero y transporte. Ver el Página de coordinación de atención para obtener una lista completa.
Utilizar el Formulario de remisión de gestión de casos para derivar a un miembro a los servicios de atención compleja o de coordinación de atención. Puede enviar el formulario en línea o envíelo por fax a la Alianza.
El proveedor del servicio es responsable de obtener la aprobación de la Alianza antes de proporcionar ciertos servicios.
Para solicitar autorización, complete un Formulario de solicitud de autorización (AR) y enviarlo a través de:
- La Alianza Portal del Proveedor.
- Envíe un fax al 831-430-5850.
- Envíe por correo a: Central California Alliance for Health, PO Box 660015, Scotts Valley, CA 95067-0012.
Los servicios que requieren autorización previa incluyen, entre otros:
- Tratamientos de alergia.
- Terapia dermatológica.
- Servicios de salud domiciliaria.
- Resonancia magnética y tomografías computarizadas no incluidas en la lista.
- Terapia Física, Ocupacional y del Habla.
- Algunos tratamientos podológicos
- Cirugía ambulatoria no urgente.
- Todos los implantes.
- Todas las hospitalizaciones que no sean de emergencia.
- Suministros médicos y DME.
- Todas las solicitudes de derivación a proveedores e instalaciones fuera del área y no contratados.
- Referencias para servicios que se brindarán fuera del área de servicio de Alliance, para todos los miembros, excepto los miembros administrativos de Medi-Cal.
- Solicitudes de referencia para Miembros elegibles para WCM CCS.
- Solicitudes de beneficios de mantenimiento y transporte para Miembros elegibles para WCM CCS.
- Medicamento que no está en el Formulario de Medicamentos de Alliance o excede el límite de días, edad, cantidad o costo permitido por formulario. Por favor refiérase a Servicios de farmacia para saber más sobre cómo presentar solicitudes de autorización previa para medicamentos.
Para más detalles, consulte el Manual del Proveedor y del Política de proceso de solicitud de autorización.
El programa de Gestión de Utilización (UM) de la Alianza implementa un proceso integral e integrado que activamente:
- Evalúa y gestiona la utilización de los recursos de atención médica entregados a nuestros miembros.
- Persigue oportunidades de mejora identificadas.
El programa UM garantiza que:
- Los miembros reciben la cantidad y calidad adecuadas de servicios de atención médica.
- El servicio se entrega en el momento adecuado.
El programa UM verifica el acceso equitativo a recursos de atención médica apropiados y rentables para todos los miembros. Para fines de autorización, un servicio o equipo médico solicitado se aprueba si es un beneficio cubierto y se determina que es médicamente necesario.
El programa UM proporciona un mecanismo confiable para revisar, monitorear, evaluar y abordar inquietudes relacionadas con la utilización, así como también recomendar e implementar intervenciones para mejorar la utilización adecuada y la asignación de recursos.
Para lograr decisiones apropiadas y estandarizadas, el programa UM procesa las solicitudes utilizando una aplicación sistemática y consistente de criterios de gestión de utilización. Las decisiones de atención clínica las determina el equipo de UM calificado y experimentado de Alliance utilizando pautas basadas en evidencia desarrolladas y aprobadas por el Comité de Gestión de Utilización (UMC) de Alliance. Para las determinaciones de necesidad médica, Alliance utiliza criterios de necesidad médica basados en evidencia en una jerarquía de decisiones.
Copies of Alliance Utilization Management policies can be viewed in the Alliance Policies section below.
Jerarquía de decisiones
- Pautas de necesidad médica de Medi-Cal (cuando estén disponibles).
- Directrices basadas en evidencia, como:
- Pautas de cuidado del MCG.
- Pautas de Medicare (CMS).
- Título 22 Códigos de Regulación de California Criterios de la División 5.
- Pautas, políticas y procedimientos de farmacia y servicios de salud de Alliance
aprobado por la UMC. - Declaraciones de consenso y estándares de práctica reconocidos a nivel nacional.
- Pautas desarrolladas por otros planes de salud.
- Opinión experta:
- Asesores clínicos que forman parte de los comités de la Alianza.
- Revisión médica independiente externa.
- Para miembros elegibles para WCM CCS:
- Utilice todas las pautas actuales y aplicables del programa CCS, incluidas las regulaciones del programa CCS, las letras numeradas de CCS y los avisos informativos del programa CCS para desarrollar criterios para uso del director médico del plan o su equivalente y otro personal de administración de atención para la condición elegible para CCS del miembro.
- En los casos en los que no existan pautas clínicas aplicables de CCS, utilice pautas basadas en evidencia o protocolos de tratamiento que sean médicamente apropiados dada la condición elegible para CCS del miembro.
Otros recursos complementarios
- Recomendaciones de vacunas del Comité Asesor para Prácticas de Inmunización (ACIP)
- Resumen de las pautas de práctica clínica de la Academia Estadounidense de Pediatría
- Criterios de idoneidad del Colegio Americano de Radiología
- Asociación Americana de Diabetes
- Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)
- Investigación de medicina de Johns Hopkins
- Recursos clínicos de Mayo Clinic
- Red Nacional Integral del Cáncer: Acerca de las pautas de práctica clínica
- Junta Estadounidense de Especialidades Médicas (ABMS)
- Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre: Resúmenes de las directrices de práctica clínica de EE. UU.
- Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU.
- Libro de texto de ortopedia de Wheeless
- UpToDate: apoyo a las decisiones clínicas basado en la evidencia
- Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE)
- Revista de Medicina de Nueva Inglaterra (NEJM)
- Enfermedades y afecciones: Referencia de Medscape
- Reloj del diario NEJM
- Acerca de MEDLINE y PubMed: la guía de recursos
- Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)
Una carta médica o una carta de un farmacéutico también pueden ser un recurso complementario.
- 404-1101 Attachment A Utilization Management Program Doc Review Approval
- 404-1101 Utilization Management Program
- 404-1102 Inpatient Review
- 404-1103 Hair Removal
- 404-1108 Monitoring of Over/Under Utilization of Services
- 404-1109 Disclosure of Utilization Management Process to Providers, Members, and the Public
- 404-1110 Utilization Management Committee Responsibilities and Functions
- 404-1111 Utilization Management Assessment Process
- 404-1112 Medical Necessity- The Definition and Application of Medical Necessity Provision to Authorization Requests
- 404-1113 External Independent Medical Review
- 404-1114 Attachment A Matrix Continuity of Care Reqs
- 404-1114 Continuidad de la atención
- 404-1115 Terminal Illness
- 404-1201 Authorization Request Process
- 404-1202 After-Hours Availability of Plan or Contract Physician
- 404-1203 Surgical Treament of Varicose Veins
- 404-1204 Laparoscopy Cholecystectomy Authorization Process
- 404-1303 Referral Consultation Request Process
- 404-1305 Screening and Referral of Medically Eligible Children to California Children’s Services (CCS) Program
- 404-1306 Extended (Standing) Referral Authorizations
- 404-1307 Medical Second Opinions
- 404-1309 Member Access to Self Referred Services
- 404-1310 Attachment A Requirements for Referral of Members to Specialty P
- 404-1310 Authorization Process for Referrals to Out of Area and Non-Contrac
- 404-1312 Standing Referrals to HIV/AIDS Specialists
- 404-1313 Primary Care Provider Responsibilities Including Case Management and the Promotion of Patient Centered Medical Home
- 404-1314 Children with Special Health Care Needs (CSHCN)
- 404-1316 Early Intervention Services
- 404-1401 Sterilization Consent Protocol
- 404-1520 Administrative Day Criteria
- 404-1521 Hospital Stays Where Discharge, Death or Transfer Occurs on the Day of Admission
- 404-1523 Post-partum Hospital Stays
- 404-1524 Long-Term Care for Medi-Cal Members
- 404-1525 Attachment A Skilled Nursing Facility Levels of Care Matrix
- 404-1525 Skilled Nursing Program Policy for Medi-Cal
- 404-1526 Provision of Hospital or Skilled Nursing Facility Sitters for Cognitively Impaired Alliance Members
- 404-1527 Palliative Care
- 404-1528 Adult Complex Case Management
- 404-1529 Post Discharge Meal Delivery Program Benefit
- 404-1530 Pediatric Complex Case Management
- 404-1601 Attachment A DME Authorization Matrix Providers
- 404-1601 Durable Medical Equipment (DME) Authorization
- 404-1603 Medical Supplies Authorizations
- 404-1605 Wheelchair Authorization Guidelines
- 404-1609 Negative Pressure Wound Therapy Pumps
- 404-1611 Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) Unit Authorization Review Process
- 404-1612 BiPAP and CPAP Units Authorization Process
- 404-1613 Seat Lift Chairs Authorization Request Review Process
- 404-1614 High Frequency Chest Wall Oscillation Devices (Vest) Authorization
- 404-1615 Nebulizers
- 404-1617 Foot Orthotic and Prosthetic Appliances Guidelines
- 404-1618 Compression Garments
- 404-1702 Provisión de servicios de planificación familiar a miembros
- 404-1703 Alliance Members with Veterans Benefits
- 404-1704 Attachment A Medical Clearance for Dental Anesthesia
- 404-1704 Attachment_B_PA_TAR_Reimbursement Scenarios
- 404-1704 Dental Anesthesia for Alliance Medi-Cal Members
- 404-1705 Dental Services for Medi-Cal Members
- 404-1706 Physical Therapy Guidelines
- 404-1707 Acupuncture Services for Medi-Cal Members
- 404-1708 Chiropractic Services
- 404-1709 Therapies for Knox Keene Lines of Business
- 404-1710 Pediatric Therapies for Medi-Cal Recipients
- 404-1711 Sleep Study (Polysomnopraphy/Sleep Disorder Testing) Authorization
- 404-1712 Biofeedback Training for Urinary Incontinence
- 404-1713 Electromyography, Nerve Conduction Studies
- 404-1714 Technology Assessment
- 404-1715 Genetic Testing
- 404-1716 Epidermal Nerve Fiber Density Studies
- 404-1719 Home Health Care
- 404-1720 Phase II Cardiac Rehabilitation Services
- 404-1720 Private Duty Nursing EPSDT Benefit
- 404-1721 Antepartum Fetal Surveillance
- 404-1723 Major Organ Transplant Authorization Process
- 404-1724 Hospital Transportation from PCP Office
- 404-1725 Non-Medical Transportation
- 404-1726 Non-Emergency Medical Transportation
- 404-1727 Provision of Telehealth Services to Alliance Members
- 404-1728 Contraceptive Products and Services
- 404-1729 Pulmonary Rehabilitation Services
- 404-1730 Medical Nutrition Therapy
- 404-1731 Medication Assisted Treatment
- 404-1732 Maintenance and Transportation for Members with CCS Eligibility
- 404-1733 Total Joint Replacement
- 404-1734 Allergy Immunotherapy
- 404-1734 Attachment A: Immunotherapy Authorization Request Checklist
- 404-1735 Long-Term External Cardiac Event Monitoring
- 404-1736 Continuous Glucose Monitoring
- 404-1737 Panniculectomy & Other Lipectomy
- 404-1738 Community Health Worker Services
- 404-1739 Doula Services
- 404-1743 Intermediate Care Facility/Developmental Disabled Homes
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