الأدوية التي يصفها الطبيب (لبرنامج Medi-Cal وIHSS)

معايير الترخيص المسبق (PA). تعتمد هذه التوصيات على توصيات لجنة الصيدلة والعلاج. إذا لم يكن للدواء الذي يتناوله الطبيب ويتطلب موافقة مسبقة أي معايير للموافقة الطبية، فسيتم مراجعته للتأكد من الضرورة الطبية بناءً على سياسات التحالف، بالإضافة إلى المعايير المعترف بها على المستوى الوطني.

تتطلب الاستثناءات الخاصة بأدوية PAD التي لا توجد في قائمة الأدوية التي يديرها الطبيب، والتي لا تفي بالقيود أو تتجاوز الحدود، الحصول على موافقة مسبقة وسيتم مراجعتها للضرورة الطبية. لمزيد من المعلومات حول عملية مراجعة الموافقة على أدوية PAD، يرجى الاطلاع على سياسة 403-1141 – الأدوية التي يديرها الطبيب/المنشأة والتي تتطلب تصريحًا مسبقًا.

البدائل الحيوية

يفضل التحالف استخدام البدائل الحيوية على نظيره البيولوجي ذي العلامة التجارية. لمزيد من المعلومات، يرجى الاطلاع على السياسة 403-1142 - البدائل الحيوية.

سيناجيس

بالنسبة لمقدمي الخدمات الذين يرغبون في إدارة Synagis في مكاتبهم، فإن نموذج بيان الضرورة الطبية من Synagis ويجب تقديمه مع طلب الترخيص المسبق. سيقوم التحالف بتغطية Synagis للأعضاء الذين يستوفون شروط الاستخدام المدرجة في السياسة 403-1120 – سيناجيس.

بالنسبة لأعضاء Medi-Cal، لا يغطي التحالف الأدوية المستخدمة لعلاج فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز/التهاب الكبد B، وإزالة السموم من الكحول والهيروين والإدمان، واضطراب عامل التخثر والأدوية المضادة للذهان المدرجة تحت "الأدوية المقيدة/غير المقيدة" في MCP: قسم النظام الصحي المنظم للمقاطعة (COHS) في الجزء الأول من دليل مقدم خدمة Medi-Cal. يجب أن يتم إرسال فاتورة هذه الأدوية المقطوعة أو غير الفردية إلى برنامج Medi-Cal للرسوم مقابل الخدمة (FFS). لمزيد من المعلومات، راجع قسم الفواتير والسداد.

طلبات الترخيص للأدوية التي يديرها الطبيب والتي يتم وصفها على أنها أ ادعاء طبي يمكن تقديمها إلى التحالف عبر الطرق المذكورة أدناه. يفضل تقديم طلبات PA من خلال بوابة التحالف. في حالة إرسالها بالفاكس أو البريد، يجب تقديم طلبات الترخيص المسبق على نموذج طلب ترخيص مسبق للأدوية الطبية أو نموذج طلب تصريح العلاج (TAR). لجميع أعضاء التحالف.

أرسل طلبات الترخيص للأدوية التي يصفها الطبيب والتي يتم إصدار فاتورة بها كمطالبة طبية عبر:

• بوابة مزود التحالف (يفضل).
• فاكس: 831-430-5851.
• بريد الولايات المتحدة (الولايات المتحدة):
  تحالف وسط كاليفورنيا للصحة
  قسم الخدمات الصحية – الصيدلة
  ص.ب 660012
  سكوتس فالي، كاليفورنيا 95067-0012

إذا كانت لديك أسئلة حول طلبات الترخيص المسبق العاجلة، فيرجى الاتصال بقسم صيدليات Alliance على الرقم 831-430-5507 أو 800-700-3874 داخليًا. 5507. ساعات العمل من الاثنين إلى الجمعة، من 8 صباحًا إلى 5 مساءً، باستثناء أيام العطل.

لاستكمال طلب الترخيص المسبق، أليرة لبنانية يجب توفير المعلومات التالية:

• اسم العضو ورقم الهوية وتاريخ الميلاد.
• طلب اسم المزود ومعلومات الاتصال.
• وصف الدواء أو المادة المطلوبة. يجب عليك تضمين رمز نظام ترميز الإجراءات المشتركة للرعاية الصحية (HCPCS) في حالة طلب الدواء الذي يديره الطبيب أو المنشأة.
• اسم الواصف، NPI، العنوان، رقم الهاتف ورقم الفاكس.
• اسم مزود الخدمة وNPI والعنوان ورقم الهاتف ورقم الفاكس (إذا كان مختلفًا عن الواصف).
• التشخيص (أو رمز التصنيف الدولي للأمراض) الذي يصف بدقة دواعي استخدام الدواء. يرجى إدراج جميع التشخيصات ذات الصلة طبيا لأغراض المراجعة.
• الكمية المطلوبة لكل إدارة أو لكل تاريخ الخدمة (DOS).
• عدد الإدارة أو DOS المطلوبة.
• تعليمات الإستخدام.
• المدة المتوقعة للعلاج.
• توثيق المعلومات السريرية المناسبة التي تدعم الضرورة الطبية للدواء أو المادة المطلوبة، بما في ذلك:
  • أدوية أو علاجات أخرى لهذا المؤشر تمت تجربتها بالفعل وفشلت. يرجى إدراج ما هي النتائج.
  • لماذا لا يمكن استخدام البدائل المفضلة.
  • أي معلومات إضافية لدعم التشخيص والمبررات الطبية، مثل نتائج المختبر والاستشارات المتخصصة.

قد يتم رفض أو إلغاء النماذج غير الكاملة و/أو غير المقروءة.

لمزيد من المعلومات حول عملية مراجعة الترخيص، يرجى الاطلاع على السياسة 403-1103 – عملية مراجعة طلب ترخيص الصيدلية.

• نموذج طلب ترخيص مسبق للأدوية الطبية.
• نموذج طلب تصريح العلاج (TAR). (الوسادات فقط).

في الحالات التالية، قم بتضمين نماذج خاصة بفئة علاجية أو دواء مع نماذج PA أو TAR المذكورة أعلاه أو بوابة التحالف استسلام. إن إرسال هذه المعلومات الإضافية يجعل عملية المراجعة أسرع وأكثر كفاءة.

• طلب معلومات الترخيص المسبق للأدوية القابلة للحقن: استخدم هذا النموذج للعلاج الكيميائي وطلبات رمز J لـ HCPCS وطلبات الأدوية الوريدية الأخرى التي يديرها الطبيب/المستشفى.
• بيان سيناجيس للضرورة الطبية: استخدم هذا إذا كان سيتم إعطاء Synagis في المستشفى/مكتب مقدم الخدمة. سيقوم التحالف بتغطية Synagis للأعضاء الذين يستوفون شروط الاستخدام المدرجة في السياسة 403-1120 – سيناجيس.

إذا تم علاج الأعضاء الجدد بدواء في وقت تسجيلهم في الخطة، فسيعمل التحالف مع مقدمي خدمات التحالف لضمان حصول الأعضاء على استمرارية الرعاية مع خدماتهم الصيدلانية.

لمزيد من المعلومات حول استمرارية الرعاية للأعضاء الجدد، يرجى الاطلاع على السياسة 403-1114 – الرعاية الصيدلية المستمرة للأعضاء الجدد.

الفواتير وسداد تكاليف الأدوية المخصصة لبرنامج Medi-Cal للرسوم مقابل الخدمة

بالنسبة لأعضاء Medi-Cal، لا يغطي التحالف الأدوية المستخدمة لعلاج فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز/التهاب الكبد B، وإزالة السموم من الكحول والهيروين والإدمان، واضطراب عامل التخثر والأدوية المضادة للذهان المدرجة تحت "الأدوية المقيدة/غير المقيدة" في MCP: قسم النظام الصحي المنظم للمقاطعة (COHS) في الجزء الأول من دليل مقدم خدمة Medi-Cal. يجب إرسال فاتورة هذه الأدوية المقطوعة أو غير الفردية إلى برنامج Medi-Cal للرسوم مقابل الخدمة (FFS). يمكن العثور على إجراءات سداد الرسوم مقابل الخدمة للأدوية المقتطعة على الموقع دليل مقدمي الرعاية الصحية Medi-Cal.

تعويض مخلفات المخدرات

للحصول على معلومات حول إصدار فواتير نفايات الأدوية، يرجى الاطلاع على السياسة 403-1146 – تعويض مخلفات المخدرات.

برنامج الصيدلة Alliance 340B

للحصول على معلومات حول إصدار فواتير الأدوية التي تم شراؤها بموجب برنامج 340B، يرجى الاطلاع على السياسة 403-1145- برنامج الصيدلة 340ب.