Thông báo của nhà cung cấp | Số 20

Cập nhật luật pháp DHCS tháng 3 năm 2023 + Yêu cầu về Medi-Cal Rx PA được khôi phục

Cập nhật luật pháp DHCS tháng 3 năm 2023

Các bản cập nhật lập pháp mới nhất có sẵn từ Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS). Dưới đây là các bản cập nhật tháng 3 năm 2023 này, được tóm tắt theo chủ đề Thư Kế hoạch Toàn diện (APL), các thông tin liên quan đến nhà cung cấp và các chính sách của Liên minh để tham khảo. Để biết thêm thông tin, vui lòng liên hệ với đại diện Quan hệ Nhà cung cấp của bạn.

1. DHCS APL 20-022 (Đã sửa đổi): Quản lý vắc-xin COVID-19

• Những thành viên từ 6 tháng tuổi trở lên nên được tiêm vắc-xin.
• Những thành viên phải ở nhà nên liên hệ với bác sĩ, sở y tế địa phương hoặc số 211 để được tiêm vắc-xin tại nhà.
  • Liên kết APL: APL 20-022(Đã sửa đổi)

2. DHCS APL 22-020: Dịch vụ người lớn dựa vào cộng đồng (CBAS) Dịch vụ từ xa khẩn cấp (ERS)9

• Các nhà cung cấp CBAS đủ điều kiện được yêu cầu cung cấp Dịch vụ từ xa khẩn cấp (ERS) như một phương thức cung cấp dịch vụ khi các thành viên gặp trường hợp khẩn cấp trong tối đa ba tháng liên tiếp. Các trường hợp khẩn cấp có thể là trường hợp công cộng (thảm họa của tiểu bang/địa phương) hoặc cá nhân (bệnh nặng/thương tích, khủng hoảng, chuyển tiếp chăm sóc)
• Các nhà cung cấp CBAS có hợp đồng phải được ERS phê duyệt và cung cấp kế hoạch xuất viện của từng người tham gia cho Liên minh trong vòng 30 ngày kể từ ngày xuất viện. Các yêu cầu bổ sung về báo cáo và tài liệu nằm trong APL.
• ERS cho trường hợp khẩn cấp không được vượt quá ba tháng liên tục, trong hoặc vượt quá khoảng thời gian được cho phép mà không có đánh giá và xem xét về nhu cầu có thể tiếp tục cung cấp dịch vụ và hỗ trợ từ xa/chăm sóc sức khỏe từ xa như một phần trong việc ủy quyền lại kế hoạch chăm sóc của cá nhân.

Phần này có trong Cẩm nang Nhà cung cấp của Alliance: Phần 6, trang 45-48

• Liên kết APL: APL 22-020
• Chính sách liên minh: 405-111 Dịch vụ dành cho người lớn tại cộng đồng

3. DHCS APL 22-022: Dịch vụ phá thai

• Dịch vụ phá thai là một phúc lợi được bao trả. Không cần có biện minh y tế hoặc quản lý việc sử dụng đối với các dịch vụ phá thai ngoại trú. Tuy nhiên, việc nhập viện nội trú không khẩn cấp có thể cần có sự cho phép trước.
• Tính bảo mật của thành viên phải được bảo vệ khi tiếp cận các dịch vụ phá thai, kể cả đối với trẻ vị thành niên.
• Không có bác sĩ, nhà cung cấp hoặc cá nhân nào bị buộc phải tham gia phá thai và không người nào từ chối tham gia sẽ phải chịu hình phạt vì lựa chọn đó. Liên minh sẽ hỗ trợ các thành viên tiếp cận kịp thời các dịch vụ phá thai nếu nhà cung cấp từ chối thực hiện chúng.
  • Liên kết APL: APL 22-022
  • Chính sách của Liên minh:
    • 404-1309 Quyền truy cập của Thành viên vào các Dịch vụ Tự giới thiệu
    • 404-1702 Cung cấp dịch vụ kế hoạch hóa gia đình cho các thành viên

4. DHCS APL 22-023: Nhà cung cấp dịch vụ y tế đường phố: Định nghĩa và sự tham gia vào dịch vụ chăm sóc được quản lý

• Y học đường phố đề cập đến một tập hợp các dịch vụ y tế và xã hội được phát triển đặc biệt để giải quyết các nhu cầu và hoàn cảnh đặc biệt của những cá nhân gặp phải tình trạng vô gia cư không nơi nương tựa, được cung cấp trực tiếp cho họ trong môi trường riêng của họ. Cách tiếp cận cơ bản của y học đường phố là thu hút những người đang trải qua tình trạng vô gia cư không nơi nương tựa chính xác ở nơi họ đang ở và theo cách riêng của họ để giảm thiểu hoặc loại bỏ tối đa các rào cản đối với việc tiếp cận và theo đuổi dịch vụ chăm sóc.
• Liên minh sẽ vận hành một chương trình y học đường phố và các tiêu chí liên quan. Có một số yêu cầu đào tạo, hệ thống và chia sẻ dữ liệu nhất định. Các thành viên có thể chọn một nhà cung cấp thuốc đường phố làm PCP của mình nếu đáp ứng được các yêu cầu thích hợp.
  • Liên kết APL: APL 22-023
  • Chính sách của Liên minh: 300-4046 Nhà cung cấp thuốc đường phố

5. DHCS APL 22-025: Trách nhiệm đánh giá sức khỏe nhận thức hàng năm cho các thành viên đủ điều kiện từ 65 tuổi trở lên

• Đào tạo nhà cung cấp và thanh toán cho đánh giá sức khỏe nhận thức hàng năm
• Các chương trình chăm sóc sức khỏe có quản lý phải bao gồm việc đánh giá sức khỏe nhận thức hàng năm cho các thành viên từ 65 tuổi trở lên và không có bảo hiểm Medicare. Đánh giá sức khỏe nhận thức hàng năm nhằm xác định xem bệnh nhân có dấu hiệu của bệnh Alzheimer hoặc chứng sa sút trí tuệ liên quan hay không, phù hợp với các tiêu chuẩn phát hiện suy giảm nhận thức theo Chương trình Thăm khám Sức khỏe Hàng năm của Medicare và các khuyến nghị của Học viện Thần kinh Hoa Kỳ (AAN).
• Để được hoàn trả cho đánh giá này, các nhà cung cấp trước đó phải hoàn thành khóa đào tạo Đánh giá sức khỏe nhận thức về nhận thức của DHCS Dementia Care Aware. Thông tin chi tiết có sẵn trong APL.
  • Liên kết APL: APL 22-025
  • Chính sách của Liên minh:
    • 300-4195 Đào tạo nhà cung cấp và thanh toán cho đánh giá sức khỏe nhận thức hàng năm
    • 401-1502 Chăm sóc phòng ngừa cho người lớn

6. DHCS APL 22-027: Tránh chi phí và thu hồi sau thanh toán cho OHC

• Trước khi cung cấp dịch vụ cho thành viên, Nhà cung cấp phải xem xét Hồ sơ Đủ điều kiện Medi-Cal để biết sự hiện diện của OHC. Nếu dịch vụ được yêu cầu được OHC chi trả, các chương trình chăm sóc sức khỏe được quản lý phải đảm bảo Nhà cung cấp hướng dẫn thành viên tìm kiếm dịch vụ từ nhà cung cấp dịch vụ OHC. Bất kể sự hiện diện của OHC, Nhà cung cấp không được từ chối dịch vụ Medi-Cal được bao trả cho thành viên Medi-Cal.
  • Liên kết APL: APL 22-027
    • Câu hỏi thường gặp: Câu hỏi thường gặp
  • Chính sách của Liên minh:
    • 702-1780 Xác nhận Bảo hiểm Y tế Khác
    • 702-2100 Chương trình thanh toán phí bảo hiểm y tế khác
    • 702-1750 Điều phối Nguyên tắc Phúc lợi dành cho Nhà cung cấp

7. DHCS APL 22-028: Công cụ sàng lọc và chuyển giao chăm sóc cho người lớn và thanh thiếu niên cho các dịch vụ sức khỏe tâm thần Medi-Cal

• Sáng kiến Thúc đẩy và Đổi mới Medi-Cal (CalAIM) của Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) California dành cho “Sàng lọc và Chuyển tiếp các Công cụ Chăm sóc cho các Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Medi-Cal” nhằm mục đích đảm bảo tất cả các thành viên Medi-Cal nhận được các dịch vụ phối hợp, kịp thời trên toàn Hệ thống cung cấp sức khỏe tâm thần của Medi-Cal và cải thiện kết quả sức khỏe của thành viên. Mục tiêu là đảm bảo thành viên được tiếp cận dịch vụ chăm sóc phù hợp, đúng nơi, đúng thời điểm.
  • Liên kết APL: APL 22-028

8. DHCS APL 22-029: Dịch vụ chăm sóc Dyadic và Lợi ích trị liệu gia đình
   • Liên minh chi trả cho các dịch vụ chăm sóc đôi dành cho các thành viên và người chăm sóc họ cần thiết về mặt y tế.
   • Một cặp đề cập đến một đứa trẻ và cha mẹ hoặc người chăm sóc của chúng. Chăm sóc cặp đôi đề cập đến việc phục vụ cả cha mẹ hoặc người chăm sóc và trẻ em với tư cách là cặp đôi và là một hình thức điều trị hướng tới hạnh phúc gia đình như một cơ chế hỗ trợ sự phát triển khỏe mạnh của trẻ và sức khỏe tâm thần. Nó được cung cấp trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em bất cứ khi nào có thể và có thể giúp xác định các biện pháp can thiệp sức khỏe hành vi cũng như các vấn đề sức khỏe hành vi khác, giới thiệu đến các dịch vụ và giúp hướng dẫn mối quan hệ cha mẹ-con cái hoặc người chăm sóc-con cái. Chăm sóc dyadic thúc đẩy các phương pháp tiếp cận dựa trên nhóm để đáp ứng nhu cầu của gia đình, bao gồm giải quyết các mối quan tâm về sức khỏe tâm thần và hỗ trợ xã hội, đồng thời mở rộng và cải thiện việc cung cấp dịch vụ chăm sóc phòng ngừa cho trẻ em.
   • Alliance đài thọ liệu pháp gia đình cho ít nhất hai thành viên trong gia đình khi cần thiết về mặt y tế. .
   • Trị liệu gia đình là một loại trị liệu tâm lý được bao trả theo phúc lợi Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Không Chuyên khoa (NSMHS) của Medi-Cal kể từ năm 2020. Các buổi trị liệu gia đình, phải có ít nhất hai thành viên trong gia đình, giải quyết các động lực của gia đình vì chúng liên quan đến (các) trạng thái tâm thần và hành vi. ). Nó tập trung vào việc cải thiện các mối quan hệ và hành vi trong gia đình và giữa các thành viên trong gia đình, chẳng hạn như giữa trẻ em và cha mẹ hoặc người chăm sóc.
   • Ví dụ về liệu pháp gia đình bao gồm nhưng không giới hạn ở:
     • Trị liệu tâm lý cha mẹ trẻ em (từ 0 đến 5 tuổi)
     • Liệu pháp tương tác giữa cha mẹ và con cái (từ 2 đến 12 tuổi)
     • Liệu pháp cặp đôi nhận thức-hành vi (người lớn)
   • Liên kết APL: APL 22-029

9. DHCS APL 22-031: Dịch vụ Doula

• Có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1 năm 2023, Alliance chi trả các dịch vụ doula cho các thành viên trước khi sinh, chu sinh và sau sinh.
• Các dịch vụ Doula có thể được cung cấp qua mạng hoặc trực tiếp tại các địa điểm ở bất kỳ môi trường nào, bao gồm nhưng không giới hạn ở nhà, phòng khám, bệnh viện hoặc trung tâm sinh sản thay thế.
• Liên minh bao gồm các dịch vụ doula bao gồm hỗ trợ cá nhân cho các cá nhân và gia đình mang thai trong suốt quá trình mang thai, chuyển dạ và thời kỳ hậu sản.
• Để đủ điều kiện nhận các dịch vụ doula và được bảo hiểm theo chương trình chăm sóc do Medi-Cal quản lý, người thụ hưởng phải đủ điều kiện nhận Medi-Cal, đăng ký với Alliance và có đề xuất về các dịch vụ doula từ bác sĩ hoặc bác sĩ hành nghề được cấp phép khác.
• Nhà cung cấp Doula phải đáp ứng các yêu cầu và trình độ chuyên môn (tức là lộ trình đào tạo/kinh nghiệm, giáo dục thường xuyên, v.v.), như được nêu trong APL 22-031 được liên kết bên dưới.
  • Liên kết APL: APL 22-031
  • Chính sách của Liên minh: 300-4045 – Yêu cầu của Doula

10. DHCS APL 22-032: Tính liên tục của việc chăm sóc

• Những người thụ hưởng bắt buộc chuyển từ Medi-Cal FFS sang đăng ký làm thành viên trong Alliance hoặc chuyển từ Alliance với các hợp đồng hết hạn hoặc chấm dứt sang chương trình sức khỏe mới vào hoặc sau ngày 1 tháng 1 năm 2023, có quyền yêu cầu Tiếp tục Chăm sóc với Nhà cung cấp trong theo luật liên bang và tiểu bang cũng như hợp đồng chương trình sức khỏe, với một số trường hợp ngoại lệ.
  • Liên kết APL: APL 22-032
  • Chính sách của Liên minh: 404-1114 Chăm sóc liên tục

Câu hỏi?

Vui lòng liên hệ với đại diện Quan hệ Nhà cung cấp của bạn.

Bắt đầu từ ngày 24 tháng 3 năm 2023, các yêu cầu của Medi-Cal Rx PA được khôi phục đối với NCPDP Từ chối MÃ 75

Kể từ ngày 24 tháng 3 năm 2023, Medi-Cal Rx sẽ bắt đầu giai đoạn nâng cao chính sách chuyển tiếp đầu tiên đối với các Lớp Trị liệu Tiêu chuẩn (STC) dành cho những người thụ hưởng từ 22 tuổi trở lên (Giai đoạn III, Giai đoạn 1). Các yêu cầu về sự cho phép trước (PA) sẽ được khôi phục cho MÃ Từ chối NCPDP 75 - Cần có sự cho phép trước.

Để biết chi tiết đầy đủ, vui lòng xem lại Thông báo ngày 23 tháng 2 từ DHCS.

Bạn cũng có thể cập nhật thông tin về việc khôi phục Medi-Cal trên Trang web Giáo dục và Tiếp cận Medi-Cal Rx.

** Các HIC3 được liệt kê nằm trong STC 07, 47 và 48; các loại thuốc khác trong các STC này không bị ảnh hưởng bởi đợt chuyển đổi này. Tham khảo Danh sách NDC được Medi-Cal Rx chấp thuận để biết thêm chi tiết.

Cách gửi PA cho các thay đổi P3/L1

Nếu người thụ hưởng hiện đang nhận thuốc trong STC bị ảnh hưởng bởi P3/L1 như được nêu trong bảng trên, hãy cân nhắc những điều sau để chuẩn bị cho việc ngừng áp dụng Chính sách chuyển đổi:

1. Cân nhắc các liệu pháp được bảo hiểm có thể không yêu cầu phải có sự chấp thuận trước (PA), nếu phù hợp về mặt lâm sàng.
   Tài nguyên:
   • Danh sách thuốc hợp đồng Medi-Cal Rx & Danh sách sản phẩm được chi trả                         
   • Danh sách NDC được Medi-Cal Rx phê duyệt
   • Tham khảo đơn đăng ký ePrescribing của bạn.

2. Nếu việc thay đổi liệu pháp không phù hợp, hãy gửi yêu cầu PA bắt đầu từ ngày 24 tháng 2 năm 2023. Phương thức nộp hồ sơ:
   • CoverMyMeds®
   • Cổng thông tin nhà cung cấp được bảo đảm của Medi-Cal Rx
   • Giao dịch NCPDP P4
   • Fax hoặc thư

Tài nguyên bổ sung

• Medi-Cal Rx Khôi phục các Ủy quyền Trước và Hủy bỏ Chính sách Chuyển đổi: Giai đoạn II, III và IV

Câu hỏi?

Gọi cho Trung tâm Dịch vụ Khách hàng Medi-Cal Rx theo số 800-977-2273 (hoạt động 24/7) hoặc gửi email tới Medi-Cal Rx Education & Outreach theo địa chỉ [email protected]