نموذج طلب إعادة تعيين الأعضاء

أكمل هذا النموذج لطلب إعادة تعيين أحد أعضاء التحالف لدى مقدم رعاية أولية جديد. هذا النموذج مخصص فقط أعضاء التحالف المرتبطين.

إجراءات طلب إعادة تعيين العضوية

1. تأكد من أن لديك الأسباب المناسبة لطلب إعادة تعيين العضوية.
   أسباب مناسبة لطلب إعادة تعيين عضو، يرجى تضمين ما يلي:
   • احتيال العضوية
   • طلب الحصول على الأدوية غير الضرورية طبيا
   • انتهاك اتفاقية إدارة الدواء
   • السلوكيات المسيئة أو المخربة
   • علاقة غير فعالة
   • عدم الامتثال لإدارة الحالة - يرفض العضو الامتثال لإدارة الحالة أو العلاج الموصى به، مما يعرض صحته للخطر أو يؤدي إلى تفاقم الحالة الطبية بشكل كبير.
   • عدم الالتزام بالمواعيد المقررة - يتطلب:
     • ثلاثة أعطال خلال فترة 12 شهرًا (يرجى ذكر التواريخ المحددة).
     • الجهود المبذولة بحسن نية من جانب المكتب للاتصال بالمريض وتذكيره، وتوثيق الجهود، إما في ملف المريض أو في إجراءات المكتب المكتوبة.
     • الوصف السردي للعوامل الأخرى، إذا كان ذلك مناسبًا.

   أسباب غير مناسبة لطلب إعادة التعيين يشمل:

   • سلوك بسيط مزعج أو غير لائق لفظيًا تجاه مقدم الخدمة أو الموظفين.
   • عدم موافقة العضو على مسار العلاج الموصى به من قبل مقدم الخدمة، حيث لا يشكل هذا الخلاف خطرًا على صحة العضو أو يؤدي إلى تفاقم الحالة الطبية بشكل كبير. يحق للأعضاء رفض العلاج والحصول على رأي ثانٍ
   • قام العضو بتقديم شكوى ضد مقدم الخدمة أو موظفي مكتب مقدم الخدمة.
2. إرسال إشعار مكتوب إلى العضو.
   الغرض من إرسال إشعار مكتوب هو إبلاغ العضو بأنك تتخذ الخطوات اللازمة لبدء عملية إعادة التعيين مع التحالف. يجب إرسال خطاب لكل عضو تسعى إلى إعادة تعيينه (إعادة تعيين شخص واحد من عائلة لا يعني إعادة تعيين العائلة بأكملها تلقائيًا). يمكنك العثور على عينات من الخطابات التي يجب إرسالها إلى الأعضاء في قسم خدمات مقدم الخدمة في مكتبة النماذج على موقع مقدم الخدمة التابع للتحالف على
   www.ccah- alliance.org/formlibrary.html. هذه النماذج متاحة باللغتين الإنجليزية والإسبانية والهمونغية.
3. أكمل نموذج طلب إعادة تعيين العضوية.
   يجب استكمال نموذج طلب إعادة تعيين العضو لكل عضو ترغب في إعادة تعيينه (إعادة تعيين شخص واحد من الأسرة لا يعني إعادة تعيين الأسرة بأكملها تلقائيًا). تم تصميم النموذج للسماح بوصف سردي للأحداث التي أدت إلى طلبك. تأكد من تقديم معلومات محددة (على سبيل المثال، تواريخ المواعيد الفائتة أو شرح السلوك المسيء للمريض، ونسخة من اتفاقية إدارة الدواء) بالإضافة إلى جهودك لتصحيح المشكلة مع المريض. قد يتأخر طلبك أو يُرفض دون معلومات و/أو وثائق محددة حول الظروف التي أدت إلى الطلب.
4. أرسل نموذج طلب إعادة تعيين العضوية إلى خدمات مقدمي الخدمة.
   تقع مسؤولية تسهيل طلبات إعادة تعيين الأعضاء على عاتق قسم خدمات مقدمي الخدمات في التحالف. يرجى إرسال نموذج طلب إعادة تعيين الأعضاء مع نسخ من الخطابات إلى الأعضاء إلى:قسم خدمات مقدمي الخدمات
   تحالف وسط كاليفورنيا للصحة
   1600 طريق جرين هيلز، جناح 101
   سكوتس فالي، كاليفورنيا 95066 أو أرسل فاكسًا إلى خدمات مقدمي الخدمة على الرقم (831) 430-5857
5. كيف يقوم التحالف بمعالجة الطلب؟
   تتضمن معالجة طلبك الخطوات التالية:
   • مراجعة نموذج طلب إعادة تعيين الأعضاء للتأكد من اكتماله ودقته وتفاصيله المناسبة
   • وثيقة نسخة العضو من الأحداث
   • مراجعة المدير الطبي واتخاذ القرارات بالموافقة أو التأجيل أو الرفض للطلب
   • إخطار شفوي أو كتابي إلى مقدم الطلب
   • إشعار العضو
6. ماذا يجب عليك فعله أثناء انتظار نتيجة الطلب؟
   سيظل العضو مرتبطًا بممارستك حتى توافق التحالف على الطلب. إذا تمت الموافقة على الطلب، يظل العضو مرتبطًا حتى تاريخ السريان المحدد في الرسالة التي تخطرك غالبًا بالموافقة. سيظل العضو مرتبطًا بممارستك حتى تاريخ السريان المشار إليه شفهيًا أو كتابيًا من التحالف. حتى ذلك التاريخ، يتعين عليك ضمان الوصول إلى الرعاية من خلال تقديمها بنفسك أو إحالة العضو إلى مقدم خدمة آخر. يتضمن ضمان الوصول إلى الرعاية وصف أو كتابة إعادة تعبئة لأي إخطارات طبية ضرورية للعضو. بالإضافة إلى ذلك، أنت مسؤول عن تفويض أي خدمات رعاية متخصصة قد يحتاجها العضو حتى تاريخ سريان إعادة التعيين.
7. في حالة الموافقة متى يصبح الطلب ساري المفعول؟
   إذا تمت الموافقة على طلبك، فإن تاريخ سريان إعادة التعيين يكون عادةً في اليوم الأول من الشهر التالي لتاريخ موافقة التحالف على طلبك ومعالجته. ومع ذلك، قد يحدد التحالف تاريخ سريان لاحق للسماح بوقت كافٍ للمعالجة الداخلية والاتصال بالعضو حتى يتمكن من اختيار مقدم رعاية أولية آخر.

ملاحظة هامة: التحالف مسؤول أمام الهيئات التنظيمية الحكومية والفيدرالية لضمان عدم قيام الأطباء بإنهاء الرعاية المقدمة للمرضى بشكل غير لائق. يحق لأعضاء التحالف تقديم شكوى إذا شعروا أنهم تعرضوا لمعاملة غير عادلة.