Tất cả các thư kế hoạch

• Cung cấp các yêu cầu về các điều khoản tiêu chuẩn hóa phúc lợi của Cơ sở Điều dưỡng Chuyên môn (SNF) Chăm sóc Dài hạn (LTC) của sáng kiến Medi-Cal Tiến bộ và Đổi mới California (CalAIM), bao gồm cả việc chuyển đổi bắt buộc của người thụ hưởng sang các chương trình chăm sóc được quản lý như Alliance.

• Sáng kiến Medi-Cal Tiến bộ và Đổi mới của California (CalAIM) tìm cách chuyển Medi-Cal sang một hệ thống nhất quán và liền mạch hơn bằng cách giảm độ phức tạp và tăng tính linh hoạt thông qua tiêu chuẩn hóa phúc lợi.
• Vui lòng tham khảo APL này để biết các yêu cầu chi tiết đối với tất cả các chương trình chăm sóc sức khỏe được quản lý của Medi-Cal (MCP) liên quan đến các điều khoản tiêu chuẩn hóa quyền lợi của Cơ sở Điều dưỡng Chuyên môn (SNF) Chăm sóc Dài hạn (LTC) của sáng kiến CalAIM, bao gồm cả việc chuyển đổi bắt buộc của người thụ hưởng sang chăm sóc được quản lý .
• Có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1 năm 2024, các Thành viên LTC của tổ chức nhận các dịch vụ LTC của tổ chức tại Cơ sở Chăm sóc Bán cấp hoặc Cơ sở Chăm sóc Trung cấp dành cho Người Khuyết tật Phát triển (ICF/DD) phải đăng ký vào một chương trình chăm sóc được quản lý chẳng hạn như Alliance.
• Liên minh đang tiến hành tiếp cận các nhà cung cấp dịch vụ bán cấp và ICF/DD trong khu vực và toàn tiểu bang để đảm bảo tính phù hợp của mạng lưới.

​Chương trình thanh toán khuyến khích Medi-Cal cải tiến và đổi mới của California (Thay thế APL 21-016)

Lịch trình xử lý và giới hạn chương trình chăm sóc sức khỏe có quản lý Medi-Cal 2023-2024 MEDS/834​

​Yêu cầu chứng nhận mạng (Thay thế APL 21-006)

• Tệp đính kèm A: Tiêu chuẩn về mức độ đầy đủ của mạng (PDF)
• Phụ lục B: Hướng dẫn sử dụng chứng nhận mạng hàng năm (PDF)
• Tệp đính kèm C: Mẫu yêu cầu Tiêu chuẩn truy cập thay thế (AAS) (.xls)

• Những người thụ hưởng bắt buộc chuyển từ Medi-Cal FFS sang đăng ký làm thành viên trong Alliance hoặc chuyển từ Alliance với các hợp đồng hết hạn hoặc chấm dứt sang chương trình sức khỏe mới vào hoặc sau ngày 1 tháng 1 năm 2023, có quyền yêu cầu Tiếp tục Chăm sóc với Nhà cung cấp trong theo luật liên bang và tiểu bang cũng như hợp đồng chương trình sức khỏe, với một số trường hợp ngoại lệ.

• Có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1 năm 2023, Alliance chi trả các dịch vụ doula cho các thành viên trước khi sinh, chu sinh và sau sinh.
• Các dịch vụ Doula có thể được cung cấp qua mạng hoặc trực tiếp tại các địa điểm ở bất kỳ môi trường nào, bao gồm nhưng không giới hạn ở nhà, phòng khám, bệnh viện hoặc trung tâm sinh sản thay thế.
• Liên minh bao gồm các dịch vụ doula bao gồm hỗ trợ cá nhân cho các cá nhân và gia đình mang thai trong suốt quá trình mang thai, chuyển dạ và thời kỳ hậu sản.
• Để đủ điều kiện nhận các dịch vụ doula và được bảo hiểm theo chương trình chăm sóc do Medi-Cal quản lý, người thụ hưởng phải đủ điều kiện nhận Medi-Cal, đăng ký với Alliance và có đề xuất về các dịch vụ doula từ bác sĩ hoặc bác sĩ hành nghề được cấp phép khác.
• Nhà cung cấp Doula phải đáp ứng các yêu cầu và trình độ chuyên môn (tức là lộ trình đào tạo/kinh nghiệm, giáo dục thường xuyên, v.v.), như được nêu trong APL 22-031 được liên kết bên dưới.

Cuộc hẹn khám sức khỏe ban đầu (Thay thế APL 13-017 và Thư chính sách 13-001 và 08-003)

• Liên minh chi trả cho các dịch vụ chăm sóc đôi dành cho các thành viên và người chăm sóc họ cần thiết về mặt y tế.
• Một cặp đề cập đến một đứa trẻ và cha mẹ hoặc người chăm sóc của chúng. Chăm sóc cặp đôi đề cập đến việc phục vụ cả cha mẹ hoặc người chăm sóc và trẻ em với tư cách là cặp đôi và là một hình thức điều trị hướng tới hạnh phúc gia đình như một cơ chế hỗ trợ sự phát triển khỏe mạnh của trẻ và sức khỏe tâm thần. Nó được cung cấp trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em bất cứ khi nào có thể và có thể giúp xác định các biện pháp can thiệp sức khỏe hành vi cũng như các vấn đề sức khỏe hành vi khác, giới thiệu đến các dịch vụ và giúp hướng dẫn mối quan hệ cha mẹ-con cái hoặc người chăm sóc-con cái. Chăm sóc dyadic thúc đẩy các phương pháp tiếp cận dựa trên nhóm để đáp ứng nhu cầu của gia đình, bao gồm giải quyết các mối quan tâm về sức khỏe tâm thần và hỗ trợ xã hội, đồng thời mở rộng và cải thiện việc cung cấp dịch vụ chăm sóc phòng ngừa cho trẻ em.
• Alliance đài thọ liệu pháp gia đình cho ít nhất hai thành viên trong gia đình khi cần thiết về mặt y tế. .
• Trị liệu gia đình là một loại trị liệu tâm lý được bao trả theo phúc lợi Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Không Chuyên khoa (NSMHS) của Medi-Cal kể từ năm 2020. Các buổi trị liệu gia đình, phải có ít nhất hai thành viên trong gia đình, giải quyết các động lực của gia đình vì chúng liên quan đến (các) trạng thái tâm thần và hành vi. ). Nó tập trung vào việc cải thiện các mối quan hệ và hành vi trong gia đình và giữa các thành viên trong gia đình, chẳng hạn như giữa trẻ em và cha mẹ hoặc người chăm sóc.
• Ví dụ về liệu pháp gia đình bao gồm nhưng không giới hạn ở:
  • Trị liệu tâm lý cha mẹ trẻ em (từ 0 đến 5 tuổi)
  • Liệu pháp tương tác giữa cha mẹ và con cái (từ 2 đến 12 tuổi)
  • Liệu pháp cặp đôi nhận thức-hành vi (người lớn)

Sáng kiến Thúc đẩy và Đổi mới Medi-Cal (CalAIM) của Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) California dành cho “Sàng lọc và Chuyển tiếp các Công cụ Chăm sóc cho các Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Medi-Cal” nhằm mục đích đảm bảo tất cả các thành viên Medi-Cal nhận được các dịch vụ phối hợp, kịp thời trên toàn Hệ thống cung cấp sức khỏe tâm thần của Medi-Cal và cải thiện kết quả sức khỏe của thành viên. Mục tiêu là đảm bảo thành viên được tiếp cận dịch vụ chăm sóc phù hợp, đúng nơi, đúng thời điểm.

• Vui lòng xem lại APL này từ Bộ Chăm sóc Sức khỏe Được Quản lý (DMHC) liệt kê nhiều đạo luật ảnh hưởng đến các chương trình sức khỏe và các đối tác của chúng tôi.

Tránh chi phí và phục hồi sau thanh toán cho bảo hiểm sức khỏe khác (Thay thế APL 21-002)​

• Phụ lục A​
• Phụ lục B
• Câu hỏi thường gặp

Trước khi cung cấp dịch vụ cho thành viên, Nhà cung cấp phải xem xét Hồ sơ Đủ điều kiện Medi-Cal để biết sự hiện diện của OHC. Nếu dịch vụ được yêu cầu được OHC chi trả, các chương trình chăm sóc sức khỏe được quản lý phải đảm bảo Nhà cung cấp hướng dẫn thành viên tìm kiếm dịch vụ từ nhà cung cấp dịch vụ OHC. Bất kể sự hiện diện của OHC, Nhà cung cấp không được từ chối dịch vụ Medi-Cal được bao trả cho thành viên Medi-Cal.

​Quy tắc cuối cùng về khả năng tương tác và quyền truy cập của bệnh nhân

• Đào tạo nhà cung cấp và thanh toán cho đánh giá sức khỏe nhận thức hàng năm
• Các chương trình chăm sóc sức khỏe có quản lý phải bao gồm việc đánh giá sức khỏe nhận thức hàng năm cho các thành viên từ 65 tuổi trở lên và không có bảo hiểm Medicare. Đánh giá sức khỏe nhận thức hàng năm nhằm xác định xem bệnh nhân có dấu hiệu của bệnh Alzheimer hoặc chứng sa sút trí tuệ liên quan hay không, phù hợp với các tiêu chuẩn phát hiện suy giảm nhận thức theo Chương trình Thăm khám Sức khỏe Hàng năm của Medicare và các khuyến nghị của Học viện Thần kinh Hoa Kỳ (AAN).
• Để được hoàn trả cho đánh giá này, các nhà cung cấp trước đó phải hoàn thành khóa đào tạo Đánh giá sức khỏe nhận thức về nhận thức của DHCS Dementia Care Aware. Thông tin chi tiết có sẵn trong APL.

​Hướng dẫn Chương trình Quản lý Sức khỏe Dân số (Thay thế APL 17-012 và 17-013)

• Y học đường phố đề cập đến một tập hợp các dịch vụ y tế và xã hội được phát triển đặc biệt để giải quyết các nhu cầu và hoàn cảnh đặc biệt của những cá nhân gặp phải tình trạng vô gia cư không nơi nương tựa, được cung cấp trực tiếp cho họ trong môi trường riêng của họ. Cách tiếp cận cơ bản của y học đường phố là thu hút những người đang trải qua tình trạng vô gia cư không nơi nương tựa chính xác ở nơi họ đang ở và theo cách riêng của họ để giảm thiểu hoặc loại bỏ tối đa các rào cản đối với việc tiếp cận và theo đuổi dịch vụ chăm sóc.
• Liên minh sẽ vận hành một chương trình y học đường phố và các tiêu chí liên quan. Có một số yêu cầu đào tạo, hệ thống và chia sẻ dữ liệu nhất định. Các thành viên có thể chọn một nhà cung cấp thuốc đường phố làm PCP của mình nếu đáp ứng được các yêu cầu thích hợp.

• Dịch vụ phá thai là một phúc lợi được bao trả. Không cần có biện minh y tế hoặc quản lý việc sử dụng đối với các dịch vụ phá thai ngoại trú. Tuy nhiên, việc nhập viện nội trú không khẩn cấp có thể cần có sự cho phép trước.
• Tính bảo mật của thành viên phải được bảo vệ khi tiếp cận các dịch vụ phá thai, kể cả đối với trẻ vị thành niên.
• Không có bác sĩ, nhà cung cấp hoặc cá nhân nào bị buộc phải tham gia phá thai và không người nào từ chối tham gia sẽ phải chịu hình phạt vì lựa chọn đó. Liên minh sẽ hỗ trợ các thành viên tiếp cận kịp thời các dịch vụ phá thai nếu nhà cung cấp từ chối thực hiện chúng.

​Chương trình Khuyến khích Tích hợp Sức khỏe Hành vi Dự luật 56​

• Các nhà cung cấp CBAS đủ điều kiện được yêu cầu cung cấp Dịch vụ từ xa khẩn cấp (ERS) như một phương thức cung cấp dịch vụ khi các thành viên gặp trường hợp khẩn cấp trong tối đa ba tháng liên tiếp. Các trường hợp khẩn cấp có thể là trường hợp công cộng (thảm họa của tiểu bang/địa phương) hoặc cá nhân (bệnh nặng/thương tích, khủng hoảng, chuyển tiếp chăm sóc)
• Các nhà cung cấp CBAS có hợp đồng phải được ERS phê duyệt và cung cấp kế hoạch xuất viện của từng người tham gia cho Liên minh trong vòng 30 ngày kể từ ngày xuất viện. Các yêu cầu bổ sung về báo cáo và tài liệu nằm trong APL.
• ERS cho trường hợp khẩn cấp không được vượt quá ba tháng liên tục, trong hoặc vượt quá khoảng thời gian được cho phép mà không có đánh giá và xem xét về nhu cầu có thể tiếp tục cung cấp dịch vụ và hỗ trợ từ xa/chăm sóc sức khỏe từ xa như một phần trong việc ủy quyền lại kế hoạch chăm sóc của cá nhân.

Phần này có trong Cẩm nang Nhà cung cấp của Alliance: Phần 6, trang 45-48

​Dự luật 56 Thanh toán theo chỉ đạo của Chương trình Thanh toán Dựa trên Giá trị (Thay thế APL 20-014)​