Tuyên bố chứng nhận của bác sĩ về sự cần thiết về mặt y tế đối với NEMT

Các nhà cung cấp phải hoàn thành biểu mẫu này cho từng thành viên yêu cầu vận chuyển y tế không khẩn cấp (NEMT) trước khi vận chuyển có thể được phê duyệt.

Để đánh giá chính xác yêu cầu của bạn, hãy hoàn thành tất cả các trường biểu mẫu bên dưới, bao gồm chữ ký của nhà cung cấp và ngày ký. Nếu bất kỳ trường nào không đầy đủ, có thể yêu cầu thêm tài liệu. Hình thức này tạo thành một đơn thuốc.

(Tham khảo: Bộ luật Quy định California (CCR), Tiêu đề 22, Mục 51003, 51303, 51303, 51323 và Cẩm nang Nhà cung cấp Medi-Cal).