يقدم التحالف عملية حل نزاعات مقدمي الخدمة لمقدمي الخدمات لحل مشكلات معالجة المطالبات. في الماضي، كان مقدمو الخدمة يكملون نموذج نزاع مقدم الخدمة للاعتراض على المطالبة. اعتبارًا من 2 يناير 2019، نفذ التحالف عملية من مستويين لحل استفسارات مقدمي الخدمة والنزاعات المتعلقة بمشكلات دفع المطالبات. إن عملية استعلام مقدم الخدمة من المستوى الأول مطلوبة الآن لجميع طلبات المطالبات المتنازع عليها، ويجب على مقدمي الخدمة إكمال عملية استعلام مقدم الخدمة قبل تقديم نزاع من المستوى الثاني.
يقوم التحالف بمسح ومراجعة جميع الاستفسارات والنزاعات والبيانات المكتوبة للمطالبات المتنازع عليها أو عدم رضا مقدم الخدمة لتحديد ما إذا كان الطلب يفي بمعايير المعالجة كاستفسار مقدم (المستوى 1) أو نزاع (المستوى 2). سيقوم التحالف بمعالجة البيانات والطلبات المكتوبة وفقًا للمعايير المنصوص عليها في تعريفات هذه العمليات. يرجى الرجوع إلى نموذج استفسار مقدم الخدمة (الرابط أدناه) للحصول على التعريفات والتفاصيل والمزيد من المعلومات.
أنشأ التحالف نموذجًا جديدًا لاستفسار مقدمي الخدمة (PIF) يمكن لمقدمي الخدمة استخدامه لتقديم الاستفسارات والنزاعات والمطالبات المصححة. يوجد هذا النموذج الجديد في صفحة مكتبة النماذج بموقع الويب الخاص بموفر Alliance. يجب إرسال استفسارات المزود والنزاعات والمطالبات المصححة إلى:
تحالف وسط كاليفورنيا للصحة
ATTN: استفسارات الموفر والنزاعات
1600 طريق جرين هيلز، جناح 101
سكوتس فالي، كاليفورنيا 95066
يمكن أيضًا إرسال استفسارات ونزاعات مقدم الخدمة عبر الفاكس أو البريد الإلكتروني إلى:
فاكس: (831) 430-5569
بريد إلكتروني: [email protected]
يجب تقديم الاستفسارات والنزاعات إلى التحالف خلال 365 يومًا من تاريخ شرح المزايا (EOB). للأسئلة حول استفسارات مقدم الخدمة والنزاعات، يرجى الاتصال بممثل خدمة عملاء المطالبات على الرقم (831) 430-5503، من الاثنين إلى الجمعة، من 9 صباحًا إلى 4 مساءً
