نموذج المطالبة بتعويض الأعضاء

التعليمات: كيفية ملء نموذج طلب استرداد الأموال للأعضاء

سيدفع لك تحالف وسط كاليفورنيا للصحة (التحالف) مباشرةً إذا اضطررتَ لدفع ثمن الخدمات المشمولة. قد تتم مراجعة الخدمات للتأكد من وجود ضرورة طبية قبل أن ندفع ثمنها. في حال الموافقة على الدفع، سيرسل لك التحالف شيكًا. إذا لم تكن الخدمات مؤهلة للتعويض، فسيرسل لك التحالف خطابًا بذلك.

إذا كانت لديك أي أسئلة أو كنت بحاجة إلى مساعدة في هذا النموذج، يُرجى الاتصال بقسم خدمات الأعضاء على الرقم 800-700-3874. يُرجى تعبئة نموذج منفصل لكل عضو يطلب استرداد تكاليف الخدمات المشمولة، ولكل طبيب و/أو منشأة.