Biểu mẫu xác nhận dịch vụ khẳng định giới tính
Vui lòng sử dụng biểu mẫu bên dưới để xác nhận xem bạn có cung cấp Dịch vụ khẳng định giới tính bao gồm nhưng không giới hạn ở các dịch vụ được liệt kê trong Mục 1367.28 cho các thành viên của Liên minh hay không.
Bộ luật An toàn và Sức khỏe California, Mục 2. Quy định cấp phép, Chương 2.2 Kế hoạch dịch vụ chăm sóc sức khỏe, Mục 1367.28 định nghĩa Dịch vụ khẳng định giới tính là các dịch vụ bao gồm nhưng không giới hạn ở phẫu thuật nâng ngực nữ tính hóa, tái tạo ngực nam, cắt bỏ vú, phẫu thuật khuôn mặt xác định giới tính, cắt bỏ tử cung, cắt bỏ buồng trứng, cắt bỏ dương vật, cắt bỏ tinh hoàn, phẫu thuật tạo hình bộ phận sinh dục nữ tính hóa, phẫu thuật tạo hình dương vật, phẫu thuật tạo hình bìu, nam tính hóa giọng nói hoặc nữ tính hóa giọng nói, liệu pháp hormone liên quan đến chứng rối loạn bản dạng giới tính hoặc tình trạng liên giới tính, chăm sóc phụ khoa khẳng định giới tính hoặc liệu pháp giọng nói liên quan đến chứng rối loạn bản dạng giới tính hoặc tình trạng liên giới tính. Hơn nữa, không có điều gì trong đạo luật này làm thay đổi nghĩa vụ của bất kỳ cơ sở kinh doanh nào trong việc cung cấp các dịch vụ đầy đủ và bình đẳng cho khách hàng hoặc bệnh nhân bất kể giới tính và các đặc điểm được bảo vệ khác của họ, theo Đạo luật Dân quyền Unruh (Mục 51 của Bộ luật Dân sự) và luật hiện hành khác.
Bằng cách gửi biểu mẫu này, bạn xác nhận rằng thông tin bạn cung cấp là chính xác, đầy đủ và trung thực. Ngoài ra, bạn thừa nhận rằng bạn có thẩm quyền cung cấp thông tin này cho Alliance hoặc yêu cầu sửa đổi thông tin đã cung cấp trước đó cho Alliance. Bạn cũng đồng ý thông báo ngay cho Alliance nếu bất kỳ thông tin nào được cung cấp ở trên thay đổi. Hơn nữa, bạn xác nhận rằng bạn đã cung cấp thông tin cần thiết cho Alliance để đáp ứng các yêu cầu ủy quyền với cả Mục 1367.28 – Thông tin xác định nhà cung cấp nào trong mạng lưới của một kế hoạch cung cấp và đã cung cấp các dịch vụ khẳng định giới tính để có thể tiếp cận và DMHC APL 24-018 – Tuân thủ Dự luật 923 của Thượng viện.
Liên hệ với nhà cung cấp dịch vụ
Tổng quan | 831-430-5504 |
Khiếu nại Câu hỏi thanh toán, trạng thái khiếu nại, thông tin khiếu nại chung |
831-430-5503 |
Ủy quyền Thông tin hoặc câu hỏi ủy quyền chung |
831-430-5506 |
Trạng thái ủy quyền Kiểm tra trạng thái của các ủy quyền đã gửi |
831-430-5511 |
Tiệm thuốc Giấy phép, thông tin chung về dược phẩm hoặc câu hỏi |
831-430-5507 |