다가올 몇 주 동안 일부 공급자는 DHCS 목표 요금 인상(TRI)으로 인해 청구에 변경 사항이 있을 수 있습니다. 이는 다음과 관련이 있습니다. 영어: APL 24-007 (영어), 특정 서비스 및 제공자 유형에 대한 지불 요율을 캘리포니아 특정 Medicare 지역 최저 요율의 최소 87.5%로 인상합니다. 이러한 변경 사항은 불평등을 해소하고, 제공자의 재정적 실행 가능성을 보장하며, Medi-Cal 회원의 전반적인 치료 품질과 접근성을 개선하는 것을 목표로 합니다.
TRI는 해당 AB 97 공급자 지불 감소를 제거하고 해당되는 모든 Proposition 56 지불을 포함합니다.
연합은 정의된 대로 네트워크 공급자를 보장해야 합니다. 영어: APL 19-001 (영어), 해당 서비스에 대해 TRI보다 낮지 않게 받습니다. TRI는 계약되지 않은 공급자 또는 계약서에 따라 운영되는 공급자에게는 적용되지 않습니다. 이 통지와 주법 및/또는 DHCS 지침 사이에 충돌이 있는 경우, Alliance는 해당되는 경우 주법 및/또는 DHCS 지침을 따를 계획입니다.
TRI는 주로 다음과 같은 유형의 공급자에게 혜택을 제공합니다.
- 의사.
- 의사 보조원.
- 간호사.
- 정형외과 의사.
- 인증된 간호 조산사.
- 자격증을 소지한 조산사.
- 도울라 제공자.
- 심리학자.
- 전문 임상 상담사 자격증 소지.
- 임상 사회복지사 자격증 소지자.
- 자격증을 취득한 결혼 및 가족 치료사입니다.
증가의 구체적인 내용은 다양할 수 있습니다.
Alliance는 TRI가 일차 진료 의사(PCP) 정액 요율에 어떤 영향을 미칠지에 대한 평가를 완료하는 과정에 있습니다. 서비스 수수료(FFS) 환불은 해당되는 경우 TRI에 따라 조정됩니다. 연방 자격 건강 센터(FQHC) 또는 농촌 건강 센터(RHC) 제공자는 TRI에서 제외되지만 Alliance는 해당되는 경우 FFS 환불이 TRI 요율보다 적지 않도록 보장합니다.
Alliance에 청구서를 제출하거나 청구 항소에 대한 자세한 내용을 알아보려면 831-430-5503으로 Alliance 청구 부서에 문의하세요.
구현 세부 사항
- TRI에 따른 지불의 동맹 이행은 2024년 11월에 시작될 예정이다.
- 2024년 1월 1일부터 서비스 날짜가 시작되는 완전한 청구서를 제출한 공급자는 2024년 12월에 지급 조정을 받기 시작할 것입니다. 이 소급 지급 프로세스를 용이하게 하기 위해 공급자는 추가 조치를 취할 필요가 없습니다.
연합은 적격 공급자의 송금 통지서에 전자 형식으로 상환 조정 내역을 제공합니다. 이 내역에는 공급자가 조정 기간 지불 조정이 이루어진 적격 서비스에 대한 각 청구 또는 할당된 각 구성원에 대한 조정 가치를 식별할 수 있는 정보가 포함됩니다. 자세한 내용은 TRI 섹션의 청구 조정 사유 코드(CARC)에서 확인할 수 있습니다.
수정, 분쟁 및 항소
청구에 대한 수정 사항(예: 코딩 또는 수정자)이 있는 경우 다음에 설명된 프로세스를 따르십시오. 동맹 정책. 결제금액에 대한 분쟁이 있는 경우, 해당 내용을 작성해 주시기 바랍니다. 공급자 문의 양식.
제안 56 지불 영향
제안 56 의사 서비스(의사 Prop 56) 추가 지불은 해당되는 경우 TRI 요금표에 통합되었으며 DHCS는 2024년 1월 1일부터 이를 폐지했습니다. 즉, 얼라이언스가 TRI를 구현하면 TRI 요율로 지불된 서비스는 추가 의사 Prop 56 지불을 받지 못하게 됩니다.
그러나 특정 코드에 대한 의사 Prop 56 금액과 제공자의 계약 요금이 TRI보다 높은 경우, 연합은 별도의 통지가 있을 때까지 의사 법안 56에 따른 금액을 자발적으로 계속 지불하기로 결정했습니다. 이 금액은 이제 FFS 청구에 적용되는 코드에 대한 총 지불 금액에 포함됩니다.
FQHC 및 RHC 제공자는 DHCS Physician Prop 56 프로그램에서 제외되었으며 이 패스스루 지불을 받지 못했습니다. 그러나 FQHC 및 RHC 환불금이 FQHC 또는 RHC가 아닌 제공자에게 지불한 동일한 서비스에 대한 금액보다 적지 않도록 하기 위해 Alliance는 이제 별도의 통지가 있을 때까지 FQHC 및 RHC 제공자에게 해당 금액을 지불합니다. 1166 Developmental Services, 1148 Family Planning, 1154(A) Adverse Childhood Experiences Screening 또는 1176(AB) Hyde(Woman Health Services)(CPT 코드 59840 및 59841)에 대한 Prop 56 프로그램은 현재 TRI의 영향을 받지 않습니다.
TRI에 따른 청구금 지불
FFS 클레임
- 동맹은 지불할 것입니다 보다 큰 제공자의 계약 요금에 의사 Prop 56 금액을 더한 금액(해당되는 경우 별도 통지가 있을 때까지) 또는 TRI 요금(아래 표의 예 참조).
- 이전 의사 Prop 56 금액(해당되는 경우 별도 공지가 있을 때까지)은 FFS 청구와 함께 지급되며 별도로 지급되지 않습니다.
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1단계: 현재 계약 요율 + 의사 Prop 56 금액 계산
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2단계: TRI 수수료 일정 금액 결정 | 3단계: 1단계와 2단계 중 더 큰 금액을 사용하여 지불합니다. | |
| 예제 1 | 청구금액 = $50
계약 요율 = $36 임대인 = $36 의사 Prop 56 금액 = $44
총 = $80
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TRI 비율 = $82.02 |
TRI 요율이 계약 요율과 의사 Prop 56 금액을 합친 것보다 높기 때문에 연합이 TRI 요율을 지불하게 됩니다.
($82.02 > $80).
청구에는 TRI 요율로 지불되었음을 나타내는 CARC 172가 포함되어 있습니다. |
| 예제 2 | 청구금액 = $105
계약 요율 = $90.40 임대인 = $90.40 의사 Prop 56 금액 = $44
총합 = $134.40
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TRI 비율 = $82.02 |
연합은 계약 요율에 의사 Prop 56 금액을 더한 금액을 지불할 것입니다. 그 총액이 TRI 요율보다 크기 때문입니다.
($134.40 > $82.02)
청구에는 CARC 144가 포함되어 있으며, 이는 계약된 요율과 의사 Prop 56 금액으로 지불되었음을 나타냅니다. |
정액 청구
추후 공지가 있을 때까지, 해당되는 경우 의료 서비스 제공자는 정액 지급 외에 별도의 의사 Prop 56 지급을 계속 받게 됩니다.
FQHC 또는 RHC가 정액 지급을 받는 경우, DHCS 의사 Prop 56 프로그램에 따라 받을 수 없었던 정액 지급과 더불어 위에 언급된 의사 Prop 56 지급을 받기 시작합니다.
TRI의 청구 조정 사유 코드(CARC)
공급업체는 송금 안내(RA)에서 편의를 위해 다음 CARC 코드를 참조할 수 있습니다.
| TRI 적격 청구 라인 | 암 | 설명 |
| 청구 한도는 TRI 요율로 지급됩니다. | 172 | 지불은 해당 전문 분야의 제공자가 수행하거나 청구할 때 조정됩니다. |
| 청구 한도는 계약 요율에 의사 Prop 56 금액을 더한 금액으로 지급됩니다. | 144 | 인센티브 조정, 예: 선호하는 제품/서비스.
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| 청구 한도는 계약 요율로만 지불됩니다(코드에 대한 의사 Prop 56 금액 없음). | 없음 | 이 시나리오에는 CARC가 없습니다. |
얼라이언스는 TRI 요율을 자동으로 업데이트합니다. 제공자는 모든 청구 제출이 일반적이고 관례적인 요금을 반영하도록 해야 합니다.
Alliance는 Alliance Medi-Cal 회원에게 제공되는 비전문 정신 건강 서비스가 아닌 모든 TRI 서비스에 대한 지불자입니다. Alliance 회원에게 제공되는 비전문 정신 건강 서비스는 Carelon이 지불합니다.
질문?
TRI 요구 사항이나 프로그램 전반에 대한 질문이 있으시면 공급자 관계 담당자에게 문의해 주십시오. 831-430-5504.
귀하의 청구와 TRI에 관한 구체적인 질문이 있으시면 다음 연락처로 문의해 주세요.
- 비전문 정신 건강 청구에 관한 질문은 855-765-9700으로 카렐론에 문의하세요.
- TRI 관련 청구에 관한 기타 질문은 831-430-5503번으로 Alliance Claims Department에 문의하세요.
자원
이러한 변경 사항을 이해하고 구현하는 데 도움이 되도록 다음 리소스를 참조하세요.
