호흡기 세포융합 바이러스(RSV)는 영유아에게 다양한 호흡기 질환을 일으킬 수 있습니다. 감기와 같은 질병을 일으키는 경우가 가장 흔하지만, 기관지염과 폐렴과 같은 하부 호흡기 감염을 일으킬 수도 있습니다. 우리는 논의했습니다. RSV 사례 증가에 대비하는 방법 지난 Provider Digest 기사에서 언급했고, 이제 palivizumab에 대한 자세한 내용을 후속 보도하고 있습니다.
팔리비주맙(Synagis®)은 미국 소아과 학회(AAP)에서 권장하는 단일클론 항체입니다. 임신 주수와 특정 기저 질환을 기준으로 RSV에 대한 면역 예방의 혜택을 볼 가능성이 높은 고위험 영아와 어린아이에게 투여하는 것이 좋습니다.
팔리비주맙 15mg/kg은 RSV가 가장 많은 달인 11월부터 3월까지 한 달에 한 번, 최대 5회 복용량으로 근육 내 투여합니다. 팔리비주맙은 RSV 질환 치료에 효과적이지 않습니다.
연합의 활용 기준은 다음과 같습니다. 정책 403-1120 현재 AAP 권장 사항을 따릅니다. Alliance는 정책에 명시된 사용 조건을 충족하는 회원에게 Synagis를 적용합니다.
참고: 니르세비맙(베이포르투스)과 이 약이 아동 백신(VFC) 프로그램에 포함되는 것에 대한 정보는 추후 제공될 예정입니다.
| 진단 | |
| RSV 시즌 시작 시 0~12개월
☐ 출생 시 임신 29주 미만, 0일 미만의 영아. ☐ 미숙아 만성 폐질환(CLD)이 있는 미숙아는 임신 주수가 <32주 0일이고 출생 후 최소 28일 동안 21% 이상의 산소가 필요한 것으로 정의됩니다. ☐ 청색증 심장병이 있는 영아로서 울혈성 심부전을 조절하기 위한 약물을 투여받고 있으며 심장 수술 절차가 필요한 영아, 중등도에서 중증의 폐 고혈압을 앓고 있는 영아 등 혈역학적으로 중요한 선천성 심장병(CHD)이 있는 영아. ☐ 소아 심장 전문의가 유아의 청색증 심장 결함이 필요하다고 판단하는 경우. ☐ RSV 시즌에 심장 이식을 받는 영아. ☐ 신경근계 질환, 심각한 호흡기 질환 또는 선천적 이상이 있어 비효과적인 기침으로 인해 상기도에서 분비물을 제거하는 능력이 손상된 영아. ☐ RSV 시즌 동안 심각하게 면역이 저하된 영아. ☐ 낭포성 섬유증이 있고 미숙아 및/또는 영양실조로 인한 만성 폐질환의 임상적 증거가 있는 영아. |
RSV 시즌이 시작되는 시점 12~<24개월
☐ 미숙아 만성 폐질환(CLD)이 있는 미숙아로, 두 번째 RSV 시즌이 시작되기 전 6개월 동안 보충 산소, 만성 전신 코르티코스테로이드 또는 이뇨제 요법이 계속 필요했습니다. ☐ RSV 시즌에 심장 이식을 받는 아동. ☐ RSV 시즌 동안 심각하게 면역이 저하된 어린이. ☐ 낭포성 섬유증이 있고 심각한 폐질환 증상이 있거나 키에 비해 체중이 10 미만인 영아일 백분위수. |
| 투여량 | |
| NICU/병원 용량이 환자에게 투여되었습니까? ☐ 예 ☐ 아니요
첫 번째/다음 주사 예상 날짜 ______________________________ Synagis 15mg/kg IM 매월 11월부터 3월까지 (현재 체중에 따른 복용량): _____ |
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Synagis에 대한 제휴 승인은 의료 청구로 청구됨
HCPCS 코드 또는 "구매 및 청구"를 사용하여 의료 청구로 Alliance에 청구하려는 공급자의 경우 Alliance를 통해 사전 승인 요청서를 제출하십시오. 공급자 포털 또는 팩스로 831-430-5851로 보내주세요. Synagis 의료 필요성 진술서 양식 사전 승인 요청서와 함께 제출해야 합니다.
Synagis에 대한 Medi-Cal Rx 승인이 약국 청구로 청구됨
약국에서 처방전을 채우는 것은 Alliance가 아닌 Medi-Cal Rx에서 보장합니다. 청구 및 사전 승인 요청에 대한 자세한 내용은 다음을 참조하십시오. Medi-Cal Rx 웹사이트.
어린 위험 영아를 돌봐주셔서 감사합니다. Synagis 추천에 대한 질문이 있으시면 Alliance Pharmacy Department(831-430-5507)로 전화해 주세요.
