الخدمة الذاتية عبر الإنترنت

إذا تعرضت بطاقة هوية عضو التحالف الخاصة بك للتلف أو الضياع أو السرقة، فيمكنك طلب إرسال بطاقة جديدة إليك. املأ نموذج الطلب عبر الإنترنت إلى طلب بطاقة الهوية.

قم بتحديث المعلومات المتوفرة لدينا لك، مثل عنوانك أو رقم هاتفك. املأ النموذج عبر الإنترنت إلى تحديث المعلومات الخاصة بك.

أكمل ال اختر نموذج الطبيب الأساسي لاختيار طبيبك الأساسي. وسيكون التغيير ساري المفعول في اليوم الأول من الشهر التالي.

اختر شخصًا ليكون ممثلك الشخصي. سيتمكن هذا الشخص من التحدث إلى التحالف حول احتياجات الرعاية الصحية الخاصة بك. أكمل ال نموذج طلب ممثل شخصي.

إذا كان لديك برنامج Medi-Cal وتأمين صحي آخر، فيجب عليك ذلك قم بتحديث معلومات التأمين الأخرى الخاصة بك في كل مرة يتغير. وهذا يعني أنه يجب عليك إخبارنا إذا قمت بإضافة أو إزالة أو تغيير تأمين صحي آخر. يجب عليك الإبلاغ عن أي تغيير لكل من:

1. التحالف. استخدم ال تحديث نموذج التأمين الصحي الآخر.
2. مكتب المقاطعة الخاص بك. اتصل بمكتب المقاطعة المحلي الخاص بك عبر الهاتف أو انتقل عبر الإنترنت إلى كاليفورنيا الموقع الإلكتروني لوزارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS)..

للتحديث مع مكتب المقاطعة المحلي الخاص بك عبر الهاتف:

• مقاطعة ماريبوسا: اتصل بالرقم 2000-966-209 أو الرقم المجاني 6741-549-800.
• مقاطعة ميرسيد: اتصل بالرقم 209-385-3000 أو 855-421-6770.
• مقاطعة مونتيري: اتصل بالرقم 877-410-8823.
• مقاطعة سان بينيتو: اتصل بالرقم 831-636-4180.
• مقاطعة سانتا كروز: اتصل بالرقم 8080-421-888.

إذا قمت بالدفع مقابل خدمة رعاية صحية يغطيها التحالف، فيمكنك أن تطلب من التحالف أن يسدد لك المبلغ. أكمل ال نموذج المطالبة بتعويض الأعضاء.

إذا كنت تريد أن يشارك التحالف معلوماتك الصحية مع شخص تختاره، فاملأ هذا نموذج الافراج عن المعلومات. يمكنك إخبارنا بالمعلومات التي يمكننا مشاركتها ومدة مشاركتها.

يمكنك أن تطلب من التحالف عدم مشاركة معلوماتك الصحية إلكترونيًا مع مقدمي الرعاية الصحية الخاصين بك. ابحث عن النماذج التي تحتاج إلى ملؤها على موقعنا صفحة طلب الخصوصية.

للحصول على نسخة مطبوعة من دليل الأعضاء، اطلب أن نرسل لك واحدة بالبريد. هذه الخدمة ليست مجانية عليك.

أنت تستطيع ابحث عن نموذج على موقعنا.