NEMT에 대한 의학적 필요성에 대한 의사 인증 진술서
서비스 제공자는 비응급 의료 교통편(NEMT)이 필요한 각 회원에 대해 이 양식을 작성해야 교통편이 승인될 수 있습니다.
귀하의 요청을 적절히 평가하기 위해 공급자 서명 및 서명 날짜를 포함하여 아래의 모든 양식 필드를 작성하십시오. 필드가 불완전한 경우 추가 서류를 요청할 수 있습니다. 이 양식은 처방전을 구성합니다.
(참고문헌: 캘리포니아 규정집(CCR), 제22편, 제51003조, 51303조, 51303조, 51323조 및 Medi-Cal 제공자 매뉴얼).
