Department of Health Care Services(DHCS) 요구 사항을 준수하기 위해 입원 환자 청구는 명세서 날짜 내에 날짜가 적힌 서비스에 대해서만 청구해야 합니다. 명세서 날짜 이전 또는 이후 날짜의 코드는 잘못 청구됩니다.
명세서 날짜에 또는 그 안에 있어야 하는 코드에는 다음이 포함됩니다. 발생, 원칙 절차 및 기타 절차. 청구된 코드의 날짜가 명세서 기간 날짜 사이에 포함되지 않으면 청구가 잘못 작성됩니다. 아래의 올바른 하드카피 UB-04 청구 양식 예를 참조하세요.
UB-04 인쇄본, 필드 6: 명세서는 기간을 포함합니다.
청구에 포함된 전체 기간의 시작 및 종료 서비스 날짜를 MMDDYY 형식으로 입력합니다. 단일 날짜에 제공된 서비스의 경우 서비스 날짜를 "from" 및 "through" 날짜로 입력합니다. 청구에 제출된 다른 코드는 명세서 포함 기간 날짜에 해당하거나 그 안에 있어야 합니다.
전자 제출: 837I 루프 2300, 한정자 434가 포함된 세그먼트 DTP.
UB-04 인쇄본, 필드 12-13: 입원/치료 시작 날짜 및 입원 시간
입원 서비스에 대한 입원 날짜를 입력합니다. MMDDYY 형식으로 입력합니다. 환자가 공식적으로 입원 환자로 입원한 날은 첫 번째 입원 일로 계산되며, 이는 변경해서는 안 됩니다.
입원 시간을 다음과 같이 입력합니다. 분을 제거하고 입원/퇴원 시간을 24시간 형식(00 – 23)으로 변환합니다(예: 오후 3시 = 15시)
전자 제출: 837I 루프 2300, 한정자 435가 있는 세그먼트 DTP.
UB-04 인쇄본, 필드 31-34: 발생 코드 및 날짜
지불자 처리에 영향을 줄 수 있는 청구와 관련된 중요한 이벤트를 나타내는 코드와 관련 날짜를 입력하세요.
UB-04 인쇄본, 필드 35-36: 발생 범위 코드 및 날짜
청구금 지급과 관련된 이벤트를 식별하는 코드와 관련 날짜를 입력하세요.
UB-04 인쇄본, 필드 74: 주 절차 코드 및 날짜
주요 시술과 수행한 날짜에 대한 ICD-10-CM 코드입니다.
UB-04 인쇄본, 필드 74a – 74e: 기타 절차 코드 및 날짜
최대 5개의 추가 시술에 대한 ICD-10-CM 시술 코드와 날짜를 입력하세요.
질문 사항이 있거나 추가 정보가 필요하면 (800) 700-3874, 내선 5503으로 Alliance Claims 부서에 문의하세요.
