بیانیه نیاز پزشکی گواهی پزشک برای NEMT

ارائه دهندگان موظفند این فرم را برای هر عضوی که نیاز به حمل و نقل پزشکی غیر اورژانسی (NEMT) دارند، قبل از تایید حمل، تکمیل کنند.

به منظور ارزیابی مناسب درخواست شما، تمام فیلدهای فرم زیر، از جمله امضای ارائه دهنده و تاریخ امضا را تکمیل کنید. اگر هر قسمتی ناقص باشد، ممکن است اسناد بیشتری درخواست شود. این فرم یک نسخه است.

(مراجع: کد مقررات کالیفرنیا (CCR)، عنوان 22، بخش 51003، 51303، 51303، 51323 و راهنمای ارائه دهنده Medi-Cal).