جميع رسائل الخطة

• يوفر المتطلبات المتعلقة بأحكام توحيد معايير الاستفادة من الرعاية طويلة الأجل (LTC) لمرافق التمريض الماهرة (SNF) لمبادرة كاليفورنيا لتطوير وابتكار Medi-Cal (CalAIM)، بما في ذلك الانتقال الإلزامي للمستفيدين إلى خطط الرعاية المدارة مثل Alliance.

• تسعى مبادرة California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) إلى نقل Medi-Cal إلى نظام أكثر اتساقًا وسلاسة من خلال تقليل التعقيد وزيادة المرونة من خلال توحيد المزايا.
• يرجى الرجوع إلى هذا الدليل التطبيقي للحصول على المتطلبات التفصيلية لجميع خطط الرعاية الصحية المدارة (MCPs) الخاصة ببرنامج Medi-Cal فيما يتعلق بأحكام توحيد مزايا الرعاية طويلة الأجل (LTC) في مرافق التمريض الماهرة (SNF) لمبادرة CalAIM، بما في ذلك الانتقال الإلزامي للمستفيدين إلى الرعاية المدارة.
• اعتبارًا من 1 يناير 2024، يجب على أعضاء الرعاية طويلة الأمد المؤسسيين الذين يتلقون خدمات الرعاية طويلة الأمد المؤسسية في منشأة رعاية الحالات شبه الحادة أو منشأة رعاية متوسطة للأشخاص ذوي الإعاقة التنموية (ICF/DD) التسجيل في خطة رعاية مُدارة مثل Alliance.
• يقوم التحالف بإجراء التواصل مع مقدمي خدمات الرعاية شبه الحادة و ICF/DD على المستوى الإقليمي وعلى مستوى الولاية لضمان كفاية الشبكة.

​كاليفورنيا تتقدم وتبتكر برنامج دفع الحوافز لبرنامج Medi-Cal (يحل محل APL 21-016)

جدول قطع ومعالجة MEDS/834 لخطة الرعاية الصحية المدارة Medi-Cal 2023-2024​

متطلبات شهادة الشبكة (تحل محل APL 21-006)

• المرفق ألف: معايير كفاية الشبكة (PDF)
• الملحق ب: دليل تعليمات الحصول على شهادة الشبكة السنوية (PDF)
• الملحق ج: نموذج طلب معيار الوصول البديل (AAS) (.xls)

• يحق للمستفيدين الذين ينتقلون بشكل إلزامي من Medi-Cal FFS للتسجيل كأعضاء في التحالف أو ينتقلون من التحالف بعقود تنتهي أو تنتهي إلى خطة صحية جديدة في الأول من يناير 2023 أو بعده، طلب استمرارية الرعاية مع مقدمي الخدمة وفقًا للقانون الفيدرالي وقانون الولاية وعقد خطة الرعاية الصحية، مع بعض الاستثناءات.

• اعتبارًا من 1 يناير 2023، يغطي التحالف خدمات الدولا للأعضاء في مرحلة ما قبل الولادة وما حول الولادة وما بعد الولادة.
• يمكن تقديم خدمات الدولا افتراضيًا أو شخصيًا في مواقع في أي مكان بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، المنازل، أو الزيارات المكتبية، أو المستشفيات، أو مراكز الولادة البديلة.
• يغطي التحالف خدمات الدولا لتشمل الدعم الشخصي للأفراد والأسر الحوامل طوال فترة الحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة.
• لكي تكون مؤهلاً للحصول على خدمات الدولا، وتغطيتها برعاية Medi-Cal المُدارة، يجب أن يكون المستفيد مؤهلاً للحصول على Medi-Cal، ومسجلاً في Alliance، ولديه توصية بخدمات الدولا من طبيب أو ممارس مرخص آخر.
• يجب أن يستوفي مقدمو خدمات الدولا المتطلبات والمؤهلات (أي مسار التدريب / الخبرة، والتعليم المستمر، وما إلى ذلك)، كما هو موضح في APL 22-031 المرتبط أدناه.

الموعد الصحي الأولي (يحل محل APL 13-017 ورسائل السياسة 13-001 و08-003)

• يغطي التحالف خدمات الرعاية الثنائية للأعضاء ومقدمي الرعاية لهم والتي تعتبر ضرورية من الناحية الطبية.
• يشير مصطلح "الثنائي" إلى الطفل ووالديه أو مقدمي الرعاية. تشير الرعاية الثنائية إلى خدمة كل من الوالدين أو مقدمي الرعاية والطفل معًا كثنائي وهي شكل من أشكال العلاج الذي يستهدف رفاهية الأسرة كآلية لدعم نمو الطفل الصحي والصحة العقلية. يتم تقديمها داخل إعدادات الرعاية الأولية للأطفال كلما أمكن ذلك ويمكن أن تساعد في تحديد تدخلات الصحة السلوكية وغيرها من مشكلات الصحة السلوكية، وتوفير الإحالات إلى الخدمات، والمساعدة في توجيه العلاقة بين الوالدين والطفل أو مقدم الرعاية والطفل. تعزز الرعاية الثنائية النهج القائم على الفريق لتلبية احتياجات الأسرة، بما في ذلك معالجة مخاوف الصحة العقلية والدعم الاجتماعي، وتوسع وتحسن تقديم الرعاية الوقائية للأطفال.
• يغطي التحالف العلاج الأسري لعضوين على الأقل من العائلة عندما يكون ذلك ضروريًا من الناحية الطبية.
• العلاج الأسري هو نوع من أنواع العلاج النفسي الذي يغطيه برنامج خدمات الصحة العقلية غير المتخصصة (NSMHS) التابع لبرنامج Medi-Cal منذ عام 2020. وتتناول جلسات العلاج الأسري، التي يجب أن تضم اثنين على الأقل من أفراد الأسرة، ديناميكيات الأسرة فيما يتعلق بالحالة العقلية والسلوكيات. وتركز على تحسين العلاقات والسلوكيات في الأسرة وبين أفراد الأسرة، مثل العلاقات بين الطفل والوالدين أو مقدمي الرعاية.
• تشمل أمثلة العلاج الأسري ما يلي على سبيل المثال لا الحصر:
  • العلاج النفسي للطفل والوالد (من سن 0 إلى 5 سنوات)
  • العلاج التفاعلي بين الوالدين والطفل (من سن 2 إلى 12 عامًا)
  • العلاج السلوكي المعرفي للأزواج (للبالغين)

تهدف مبادرة وزارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) في كاليفورنيا لتطوير وابتكار Medi-Cal (CalAIM) الخاصة بـ "أدوات الفحص والانتقال إلى الرعاية لخدمات الصحة العقلية Medi-Cal" إلى ضمان حصول جميع أعضاء Medi-Cal على خدمات منسقة في الوقت المناسب عبر أنظمة تقديم الصحة العقلية Medi-Cal وتحسين نتائج صحة الأعضاء. والهدف هو ضمان وصول الأعضاء إلى الرعاية المناسبة، في المكان المناسب، في الوقت المناسب.

• يرجى مراجعة هذا الطلب المقدم من إدارة الرعاية الصحية (DMHC) والذي يسرد العديد من القوانين التي تؤثر على خطط الرعاية الصحية وشركائنا.

تجنب التكلفة واسترداد الدفعات اللاحقة لتغطية صحية أخرى (يحل محل APL 21-002)

• الملحق أ​
• ملحق ب
• الأسئلة الشائعة

قبل تقديم الخدمات للأعضاء، يجب على مقدمي الخدمات مراجعة سجل أهلية Medi-Cal للتأكد من وجود OHC. إذا كانت الخدمة المطلوبة مغطاة من قبل OHC، فيجب على خطط الرعاية الصحية المدارة التأكد من أن مقدمي الخدمات يوجهون العضو لطلب الخدمة من شركة OHC. بغض النظر عن وجود OHC، يجب على مقدمي الخدمات عدم رفض خدمة Medi-Cal المغطاة لعضو Medi-Cal.

القاعدة النهائية للتوافق بين الأنظمة ووصول المرضى

• تدريب مقدمي الخدمة والدفع مقابل تقييمات الصحة الإدراكية السنوية
• يجب أن تغطي خطط الرعاية الصحية المدارة تقييمًا سنويًا للصحة الإدراكية لأعضائها الذين يبلغون من العمر 65 عامًا أو أكثر والذين لا يتمتعون بتغطية Medicare. يهدف تقييم الصحة الإدراكية السنوي إلى تحديد ما إذا كان المريض يعاني من علامات مرض الزهايمر أو الخرف المرتبط به، بما يتفق مع معايير اكتشاف ضعف الإدراك بموجب زيارة العافية السنوية لـ Medicare والتوصيات الصادرة عن الأكاديمية الأمريكية لعلم الأعصاب (AAN).
• من أجل الحصول على تعويض عن هذا التقييم، يجب على مقدمي الخدمة أن يكونوا قد أكملوا مسبقًا تدريب تقييم الصحة المعرفية من DHCS Dementia Care Aware. تتوفر المزيد من التفاصيل ضمن APL.

دليل برنامج إدارة صحة السكان (يحل محل APLs 17-012 و 17-013)

• يشير مصطلح طب الشوارع إلى مجموعة من الخدمات الصحية والاجتماعية التي تم تطويرها خصيصًا لتلبية الاحتياجات والظروف الفريدة للأفراد الذين يعانون من التشرد غير المحمي، والتي يتم تقديمها لهم مباشرة في بيئتهم الخاصة. النهج الأساسي لطب الشوارع هو إشراك الأشخاص الذين يعانون من التشرد غير المحمي في مكانهم بالضبط وبشروطهم الخاصة لتقليل أو إزالة الحواجز التي تحول دون الوصول إلى الرعاية ومتابعتها.
• سيعمل التحالف على تشغيل برنامج طب الشوارع والمعايير المرتبطة به. هناك متطلبات معينة للتدريب والأنظمة وتبادل البيانات. يجوز للأعضاء اختيار مقدم خدمة طب الشوارع كطبيب أولي لهم إذا تم استيفاء المتطلبات المناسبة.

• تعتبر خدمات الإجهاض من المزايا المغطاة. ولا يوجد مبرر طبي أو إدارة استخدام مطلوبة لخدمات الإجهاض في العيادات الخارجية. ومع ذلك، قد يتطلب دخول المستشفى للمرضى الداخليين غير الطارئ الحصول على إذن مسبق.
• ينبغي حماية سرية الأعضاء عند الوصول إلى خدمات الإجهاض، بما في ذلك القاصرين.
• لا يُطلب من أي طبيب أو مقدم خدمة أو شخص المشاركة في عملية إجهاض ولا يخضع أي شخص يرفض المشاركة لعقوبة بسبب هذا الاختيار. سيساعد التحالف الأعضاء في الوصول إلى خدمات الإجهاض في الوقت المناسب إذا رفض مقدم الخدمة القيام بها.

برنامج حوافز تكامل الصحة السلوكية بموجب الاقتراح 56

• يتعين على مقدمي خدمات CBAS المؤهلين تقديم خدمات الطوارئ عن بعد (ERS) كطريقة لتقديم الخدمة عندما يواجه الأعضاء حالات طوارئ لمدة تصل إلى ثلاثة أشهر متتالية. قد تكون حالات الطوارئ عامة (كوارث على مستوى الولاية/المحلية) أو شخصية (مرض/إصابة خطيرة، أزمة، انتقال الرعاية)
• يجب على مقدمي خدمات CBAS المتعاقدين الحصول على موافقة ERS وتقديم خطة خروج كل مشارك إلى التحالف في غضون 30 يومًا من الخروج. توجد متطلبات الإبلاغ والتوثيق الإضافية ضمن APL.
• لا يجوز أن تتجاوز فترة ERS لحادث طارئ ثلاثة أشهر متتالية، سواء داخل أو عبر فترة مصرح بها، دون تقييم ومراجعة لاحتمال استمرار الحاجة إلى تقديم الخدمات والدعم عن بعد/التطبيب عن بعد كجزء من إعادة تفويض خطة رعاية الفرد.

هذا موجود في دليل مقدمي التحالف: القسم 6، الصفحات 45-48

​اقتراح 56 بشأن المدفوعات الموجهة وفقًا لبرنامج الدفع القائم على القيمة (يحل محل قانون APL 20-014)​