نموذج شهادة خدمات تأكيد الجنس
يرجى استخدام النموذج أدناه لتأكيد ما إذا كنت تقدم خدمات التأكيد على النوع الاجتماعي والتي تشمل، على سبيل المثال لا الحصر، الخدمات المدرجة في القسم 1367.28 لأعضاء التحالف.
قانون الصحة والسلامة في كاليفورنيا، القسم 2. أحكام الترخيص، الفصل 2.2 خطط خدمات الرعاية الصحية، القسم 1367.28 يعرّف خدمات تأكيد الجنس على أنها خدمات تشمل، على سبيل المثال لا الحصر، جراحة الثدي المؤنثة، وإعادة بناء الصدر عند الذكور، واستئصال الثدي، وجراحة الوجه المؤكدة للجنس، واستئصال الرحم، واستئصال المبيض، واستئصال القضيب، واستئصال الخصية، وتأنيث الأعضاء التناسلية، وتقويم العضو الذكري، وتقويم القضيب، وتجميل الصفن، وتذكير الصوت أو تأنيثه، والعلاج الهرموني المتعلق باضطراب الهوية الجنسية أو حالات الخنوثة، والرعاية النسائية المؤكدة للجنس، أو العلاج الصوتي المتعلق باضطراب الهوية الجنسية أو حالات الخنوثة. علاوة على ذلك، لا يغير أي شيء في هذا القانون التزام أي مؤسسة تجارية بتقديم خدمات كاملة ومتساوية للعملاء أو المرضى بغض النظر عن جنسهم أو غير ذلك من الخصائص المحمية، وفقًا لقانون أونروه للحقوق المدنية (القسم 51 من القانون المدني) والقوانين الأخرى المعمول بها.
بإرسال هذا النموذج، فإنك تشهد بأن المعلومات التي تقدمها دقيقة وكاملة وصادقة. بالإضافة إلى ذلك، فإنك تقر بأنك تمتلك السلطة لتقديم هذه المعلومات إلى التحالف أو طلب تعديل المعلومات التي قدمتها سابقًا إلى التحالف. كما توافق على إخطار التحالف فورًا في حالة تغيير أي من المعلومات المقدمة أعلاه. علاوة على ذلك، فإنك تؤكد أنك قدمت المعلومات اللازمة إلى التحالف لتلبية متطلبات التفويض مع كل من المادة 1367.28 - معلومات تحدد مقدمي الخدمة داخل الشبكة في الخطة الذين يقدمون خدمات التأكيد على النوع الاجتماعي والتي يمكن الوصول إليها دليل إدارة الصحة والسلامة المهنية رقم 24-018 - الامتثال لمشروع قانون مجلس الشيوخ رقم 923.
اتصل بخدمات المزود
عام | 831-430-5504 |
المطالبات أسئلة الفواتير، حالة المطالبات، معلومات المطالبات العامة |
831-430-5503 |
التراخيص معلومات الترخيص العامة أو الأسئلة |
831-430-5506 |
حالة التفويض التحقق من حالة التفويضات المقدمة |
831-430-5511 |
مقابل التراخيص والمعلومات الصيدلية العامة أو الأسئلة |
831-430-5507 |