Synagis의 의학적 필요성 선언

사무실에서 Synagis를 투여하려는 서비스 제공자는 사전 승인 요청과 함께 의학적 필요성 진술서를 제출해야 합니다.

이 양식은 HCPCS 코드가 포함된 의료 청구로 Alliance에 청구하는 경우에 적용됩니다. Medi-Cal Rx를 청구하는 경우 다음을 참조하십시오. www.Medi-CalRx.dhcs.ca.gov.

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