زيادات الأسعار المستهدفة لبرنامج Medi-Cal

بدءًا من ديسمبر 2024، قد يرى بعض مقدمي الخدمة تغييرات في مطالباتهم بسبب زيادات الأسعار المستهدفة من DHCS (TRI). ويرتبط هذا بـ المذكرة التنفيذية رقم 24-007، وهو ما يزيد من معدلات الدفع مقابل خدمات معينة وأنواع معينة من مقدمي الخدمات إلى ما لا يقل عن 87.5 في المائة من أدنى معدل محلي محدد لبرنامج Medicare في كاليفورنيا. وتهدف هذه التغييرات إلى معالجة التفاوتات وضمان الجدوى المالية لمقدمي الخدمات وتحسين الجودة الشاملة للرعاية والوصول إليها لأعضاء Medi-Cal.

تعمل TRI على إلغاء تخفيضات مدفوعات مقدمي الخدمات بموجب AB 97 وتضمين أي مدفوعات قابلة للتطبيق بموجب الاقتراح 56.

يتعين على التحالف التأكد من أن مقدمي الشبكة، كما هو محدد في أ ب ل 19-001لا يجوز أن يتلقى التحالف أقل من TRI للخدمات المعمول بها. لا ينطبق TRI على مقدمي الخدمات غير المتعاقدين أو مقدمي الخدمات العاملين بموجب خطاب اتفاق. في حالة وجود تعارض بين هذا الإشعار وقانون الولاية و/أو إرشادات DHCS، تخطط التحالف لاتباع قانون الولاية و/أو إرشادات DHCS، حسب الاقتضاء.

يمكنك القراءة عن النص الكامل لـAPL 24-007 على موقعنا الإلكتروني.

ما هي أنواع مقدمي الخدمات التي سيستفيد منها TRI؟

الأطباء.
مساعدو الأطباء.
ممارسي التمريض.
أطباء أمراض القدم.
ممرضات قابلات معتمدات.
القابلات المرخصات.
مقدمي خدمات الدولا.
علماء النفس.
المستشارين السريرييين المحترفين المرخصين.
الأخصائيون الاجتماعيون السريرييون المرخصون.
المعالجين المرخصين للزواج والأسرة.

قد تختلف تفاصيل هذه الزيادات.

التحالف في صدد استكمال تقييمه لكيفية تأثير TRI على معدلات أجور أطباء الرعاية الأولية. سيتم تعديل تعويضات الرسوم مقابل الخدمة (FFS) وفقًا لـ TRI حيثما ينطبق ذلك. في حين يتم استبعاد مقدمي خدمات المراكز الصحية المؤهلة فيدراليًا (FQHC) أو المراكز الصحية الريفية (RHC) من TRI بموجب نظام Medi-Cal FFS، سيضمن التحالف ألا يقل تعويض FFS المدفوع لمقدمي خدمات FQHC/RHC عن معدلات TRI حيثما ينطبق ذلك.

للحصول على معلومات حول تقديم المطالبات إلى التحالف أو استئناف الفواتير، يرجى الاتصال بقسم المطالبات في التحالف على الرقم 831-430-5503.

تفاصيل التنفيذ

سيبدأ التحالف في تنفيذ المدفوعات وفقًا لـ TRI في نوفمبر 2024.
يجب على مقدمي الخدمات الذين قدموا مطالبات كاملة مع تواريخ الخدمة التي تبدأ في 1 يناير 2024، البدء في تلقي تعديلات الدفع في ديسمبر 2024. ولا يلزم اتخاذ أي إجراء آخر من مقدمي الخدمات لتسهيل عملية الدفع بأثر رجعي.

سيوفر التحالف تفصيلاً لتعديلات السداد في صيغة إلكترونية لإخطار التحويلات المالية لمقدمي الخدمات المؤهلين. سيتضمن التفصيل معلومات لمقدمي الخدمات لتحديد قيمة التعديل لكل مطالبة بالخدمات المؤهلة أو لكل عضو معين، حسب الاقتضاء، والذي تم إجراء تعديل على دفع فترة المصالحة له. تتوفر تفاصيل إضافية في قسم رموز أسباب تعديل المطالبات (CARC) لقسم TRI.

التصحيحات والنزاعات والاستئنافات

تأثير الدفع بموجب الاقتراح 56

تم دمج المدفوعات الإضافية لخدمات الأطباء بموجب الاقتراح 56 (اقتراح الطبيب 56) في جدول رسوم TRI، حيثما ينطبق ذلك وتم إلغاؤها من قبل وزارة الصحة والخدمات الإنسانية اعتبارًا من 1 يناير 2024. وهذا يعني أنه بمجرد تنفيذ التحالف لـ TRI، فإن الخدمات المدفوعة بمعدل TRI لن تتلقى مدفوعات إضافية للأطباء بموجب الاقتراح 56.

ومع ذلك، عندما يكون مبلغ اقتراح الطبيب 56 لرمز معين بالإضافة إلى السعر المتعاقد عليه مع مقدم الخدمة أعلى من TRI، قرر التحالف الاستمرار طواعية في دفع مبلغ اقتراح الطبيب رقم 56 حتى إشعار آخرسيتم الآن تضمين هذا المبلغ في إجمالي المبلغ المدفوع على المطالبة بالرمز المعمول به لمطالبات FFS.

تم استبعاد مراكز الرعاية الصحية المؤهلة في الاتحاد الفيدرالي ومراكز الرعاية الصحية الريفية من برنامج DHCS Physician Prop 56 ولم تتلق هذه المدفوعات المباشرة. ومع ذلك، لضمان ألا يقل تعويض مراكز الرعاية الصحية المؤهلة في الاتحاد الفيدرالي ومراكز الرعاية الصحية الريفية عن مستوى ومبلغ الدفع الذي سيدفعه التحالف مقابل نفس الخدمات إذا قدمها مقدم خدمة غير FQHC أو RHC، سيدفع التحالف الآن هذه المبالغ لمقدمي خدمات FQHC وRHC حتى إشعار آخر. لا تتأثر برامج Prop 56 لخدمات التنمية 1166، و1148 تنظيم الأسرة، و1154 (A) فحص تجارب الطفولة السلبية، أو 1176 (AB) هايد (خدمات صحة المرأة) (رموز CPT 59840 و59841) حاليًا بـ TRI.

دفع المطالبات بموجب قانون TRI

مطالبات FFS

سوف يدفع التحالف المبلغ الأكبر من السعر المتعاقد عليه مع مقدم الخدمة بالإضافة إلى مبلغ الطبيب بموجب الاقتراح 56 (حيثما ينطبق ذلك، حتى إشعار آخر) أو سعر TRI (انظر الأمثلة في الجدول أدناه).
سيتم دفع مبالغ الطبيب السابقة بموجب الاقتراح 56 (حيثما ينطبق ذلك، حتى إشعار آخر) مع مطالبة FFS وليس دفعها بشكل منفصل.

الخطوة 1: احسب السعر المتعاقد عليه حاليًا + مبلغ اقتراح الطبيب 56

الخطوة 2: تحديد مبلغ جدول رسوم TRI

الخطوة 3: الدفع باستخدام المبلغ الأكبر من الخطوتين 1 و2

مثال 1

المبلغ المطلوب = $50

السعر المتعاقد عليه = $36

المؤجر = $36

مبلغ اقتراح الطبيب 56 = $44

المجموع = $80

معدل TRI = $82.02

سوف يدفع التحالف معدل TRI لأن معدل TRI أكبر من المعدل المتعاقد عليه بالإضافة إلى مبلغ Physician Prop 56.

($82.02 > $80).

يتضمن المطالبة CARC 172 مما يشير إلى أنه تم دفعها بمعدل TRI.

مثال 2

المبلغ المطلوب = $105

السعر المتعاقد عليه = $90.40

المؤجر = $90.40

مبلغ اقتراح الطبيب 56 = $44

المجموع = $134.40

معدل TRI = $82.02

سوف يدفع التحالف السعر المتعاقد عليه بالإضافة إلى مبلغ الطبيب Prop 56 لأن هذا الإجمالي أكبر من سعر TRI.

($134.40 > $82.02)

يتضمن المطالبة CARC 144 التي تشير إلى أنه تم دفعها بالسعر المتعاقد عليه بالإضافة إلى مبلغ الطبيب Prop 56.

المطالبات المقطوعة

حتى إشعار آخر، سيستمر مقدمو الخدمات في تلقي مدفوعات منفصلة للأطباء بموجب اقتراح 56 بالإضافة إلى الدفعة الفردية، حيثما ينطبق ذلك.

عندما يتم دفع مدفوعات الرعاية الصحية الفردية لمركز الرعاية الصحية المؤهل الاتحادي أو مركز الرعاية الصحية الإقليمي، فسوف يبدأ في تلقي مدفوعات برنامج الطبيب 56 المشار إليها أعلاه (حتى إشعار آخر) بالإضافة إلى مدفوعات الرعاية الفردية التي لم يكن مؤهلاً للحصول عليها بموجب برنامج الطبيب 56 التابع لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية.

رموز أسباب تعديل المطالبات (CARC) لـ TRI

يمكن لمقدمي الخدمات الرجوع إلى رموز CARC التالية لتسهيل الأمر عليهم في إشعار التحويل (RA) الخاص بهم.

خط المطالبة المؤهل لـ TRI	مركز كارك	وصف
تم دفع خط المطالبة بمعدل TRI.	172	يتم تعديل الدفع عند إجراء الخدمة/الفاتورة من قبل مقدم هذه الخدمة التخصصية.
تم دفع خط المطالبة بالسعر المتعاقد عليه بالإضافة إلى مبلغ الطبيب Prop 56.	144	تعديل الحوافز، على سبيل المثال المنتج/الخدمة المفضلة.
تم دفع خط المطالبة بالسعر المتعاقد عليه فقط (لا يوجد مبلغ الطبيب Prop 56 للرمز).	غير متاح	لا يوجد CARC لهذا السيناريو.

سيقوم التحالف بتحديث أسعار TRI تلقائيًا. يجب على مقدمي الخدمة التأكد من أن أي مطالبات يتم تقديمها تعكس رسومهم المعتادة والمألوفة.

التحالف هو الجهة الدافعة لجميع خدمات TRI المقدمة لأعضاء Alliance Medi-Cal والتي ليست خدمات الصحة العقلية غير المتخصصة. يتم دفع تكاليف خدمات الصحة العقلية غير المتخصصة المقدمة لأعضاء التحالف من قبل Carelon.

أسئلة؟

إذا كان لديك سؤال حول متطلبات TRI أو البرنامج بشكل عام، يرجى الاتصال بممثل علاقات مقدم الخدمة على الرقم 831-430-5504.

إذا كانت لديك أسئلة محددة بخصوص مطالباتك وTRI، يرجى الاتصال بـ:

اتصل بـ Carelon على الرقم 855-765-9700 للأسئلة المتعلقة بالمطالبات المتعلقة بالصحة العقلية غير المتخصصة.
قسم المطالبات في التحالف على الرقم 831-430-5503 لجميع الأسئلة الأخرى المتعلقة بالمطالبات في TRI.

الموارد والدعم

اتصل بخدمات المزود

عام	831-430-5504
المطالبات أسئلة الفواتير، حالة المطالبات، معلومات المطالبات العامة	831-430-5503
التراخيص معلومات الترخيص العامة أو الأسئلة	831-430-5506
حالة التفويض التحقق من حالة التفويضات المقدمة	831-430-5511
مقابل التراخيص والمعلومات الصيدلية العامة أو الأسئلة	831-430-5507