بيان شهادة الطبيب للضرورة الطبية لـ NEMT
يتعين على مقدمي الخدمة إكمال هذا النموذج لكل عضو يحتاج إلى النقل الطبي غير الطارئ (NEMT) قبل الموافقة على النقل.
من أجل تقييم طلبك بشكل مناسب، أكمل جميع حقول النموذج أدناه، بما في ذلك توقيع المزود وتاريخ التوقيع. إذا كان أي حقل غير مكتمل، فقد يتم طلب المزيد من الوثائق. هذا النموذج يشكل وصفة طبية.
(المراجع: قانون لوائح ولاية كاليفورنيا (CCR)، العنوان 22، القسم 51003، 51303، 51303، 51323 ودليل موفر خدمة Medi-Cal).
اتصل بخدمات المزود
| عام | 831-430-5504 |
| المطالبات أسئلة الفواتير، حالة المطالبات، معلومات المطالبات العامة |
831-430-5503 |
| التراخيص معلومات الترخيص العامة أو الأسئلة |
831-430-5506 |
| حالة التفويض التحقق من حالة التفويضات المقدمة |
831-430-5511 |
| مقابل التراخيص والمعلومات الصيدلية العامة أو الأسئلة |
831-430-5507 |
موارد الموفر
آخر أخبار المزود
