ਟੋਟਲਕੇਅਰ ਮੈਂਬਰ ਫਾਰਮ

ਟੋਟਲਕੇਅਰ ਵੱਲੋਂ ਵਾਤਾਵਰਣ ਪਹੁੰਚਯੋਗਤਾ ਅਤੇ ਅਨੁਕੂਲਤਾ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਰੈਫਰਲ ਲਈ।

ਮੈਡੀਕਲੀ ਤੌਰ 'ਤੇ ਤਿਆਰ ਭੋਜਨ (MTM) ਅਤੇ ਮੈਡੀਕਲੀ ਤੌਰ 'ਤੇ ਸਹਾਇਕ ਭੋਜਨ (MSF) ਲਈ ਟੋਟਲਕੇਅਰ ਰੈਫਰਲ ਲਈ

ਇਹ ਫਾਰਮ ਟੋਟਲਕੇਅਰ ਮੈਂਬਰਾਂ ਲਈ ਹੈ ਜੋ ਰਿਹਾਇਸ਼ ਵਿੱਚ ਮਦਦ ਲਈ ਮੁਫ਼ਤ ਕਮਿਊਨਿਟੀ ਸਪੋਰਟ ਲਈ ਯੋਗ ਹੋ ਸਕਦੇ ਹਨ।

ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਨੂੰ ਰੋਜ਼ਾਨਾ ਦੇ ਕੰਮਾਂ ਦੇ ਨਾਲ-ਨਾਲ ਘਰ ਵਿੱਚ ਦੇਖਭਾਲ ਦੀ ਲੋੜ ਹੈ ਤਾਂ ਟੋਟਲਕੇਅਰ ਮੈਂਬਰ ਇਹ ਫਾਰਮ ਭਰ ਸਕਦੇ ਹਨ।

ਟੋਟਲਕੇਅਰ (HMO D-SNP) ਮੈਂਬਰਾਂ ਲਈ ਸਿਹਤ ਜੋਖਮ ਮੁਲਾਂਕਣ।.

ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਨੁਸਖ਼ੇ ਵਾਲੀ ਦਵਾਈ ਕਵਰੇਜ ਨਿਰਧਾਰਨ ਲਈ ਬੇਨਤੀ

ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਨੁਸਖ਼ੇ ਵਾਲੀ ਦਵਾਈ ਤੋਂ ਇਨਕਾਰ ਦੇ ਮੁੜ ਨਿਰਧਾਰਨ ਲਈ ਬੇਨਤੀ

ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਪਾਰਟ ਡੀ ਨੁਸਖ਼ੇ ਵਾਲੀਆਂ ਦਵਾਈਆਂ ਦਾ ਦਾਅਵਾ ਫਾਰਮ

ਟੋਟਲਕੇਅਰ ਮੈਂਬਰ ਸੰਭਾਵੀ ਪਾਲਣਾ ਅਤੇ ਧੋਖਾਧੜੀ, ਬਰਬਾਦੀ ਅਤੇ ਦੁਰਵਰਤੋਂ ਦੀਆਂ ਚਿੰਤਾਵਾਂ ਦੀ ਰਿਪੋਰਟ ਕਰਨ ਲਈ ਇਸ ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਭਰ ਸਕਦੇ ਹਨ।

ਆਪਣੇ ਟੋਟਲਕੇਅਰ ਐਚਐਮਓ ਡੀ-ਐਸਐਨਪੀ ਲਈ ਪ੍ਰਤੀਨਿਧੀ ਨੂੰ ਕਿਵੇਂ ਨਿਯੁਕਤ ਕਰਨਾ ਹੈ ਬਾਰੇ ਜਾਣੋ।

ਇਸ ਫਾਰਮ 'ਤੇ ਦਸਤਖਤ ਕਰਕੇ, ਤੁਸੀਂ ਸੈਂਟਰਲ ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਅਲਾਇੰਸ ਫਾਰ ਹੈਲਥ ਨੂੰ ਹੇਠਾਂ ਦੱਸੇ ਗਏ ਖਾਸ ਉਦੇਸ਼ ਲਈ ਆਪਣੀ ਸੁਰੱਖਿਅਤ ਸਿਹਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਜਾਂ ਖੁਲਾਸਾ ਕਰਨ ਦੀ ਇਜਾਜ਼ਤ ਦਿੰਦੇ ਹੋ।

ਆਪਣਾ ਟੋਟਲਕੇਅਰ (HMO D-SNP) ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ ਕੇਅਰ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਚੁਣੋ ਜਾਂ ਬਦਲੋ।

ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਵਾਲੇ ਲੋਕਾਂ ਲਈ ਨਾਮਾਂਕਣ ਫਾਰਮ ਜੋ ਟੋਟਲਕੇਅਰ (HMO D-SNP) ਵਿੱਚ ਸ਼ਾਮਲ ਹੋਣਾ ਚਾਹੁੰਦੇ ਹਨ।

ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਵਾਲੇ ਲੋਕਾਂ ਲਈ ਨਾਮਾਂਕਣ ਫਾਰਮ ਜੋ ਟੋਟਲਕੇਅਰ (HMO D-SNP) ਵਿੱਚ ਸ਼ਾਮਲ ਹੋਣਾ ਚਾਹੁੰਦੇ ਹਨ।

ਟੋਟਲਕੇਅਰ ਸ਼ਿਕਾਇਤਾਂ ਜਾਂ ਅਪੀਲਾਂ ਫਾਰਮ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰੋ।

ਤੁਸੀਂ ਗੋਪਨੀਯਤਾ ਲਈ ਬੇਨਤੀ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹੋ ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਆਪਣੀ ਸਿਹਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ ਇੱਕ ਕਾਪੀ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਨਾ ਚਾਹੁੰਦੇ ਹੋ ਜਾਂ ਸੀਮਤ ਕਰਨਾ ਚਾਹੁੰਦੇ ਹੋ ਕਿ ਤੁਹਾਡੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨੂੰ ਹੋਰ ਸੰਸਥਾਵਾਂ ਨਾਲ ਕਿਵੇਂ ਸਾਂਝਾ ਕੀਤਾ ਜਾਂਦਾ ਹੈ।

ਆਪਣੇ ਟੋਟਲਕੇਅਰ (HMO D-SNP) ਮੈਂਬਰ ਆਈਡੀ ਕਾਰਡ ਨੂੰ ਕਿਵੇਂ ਬਦਲਣਾ ਹੈ ਬਾਰੇ ਜਾਣੋ।

ਇਸ ਫਾਰਮ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰਕੇ ਟੋਟਲਕੇਅਰ ਨੂੰ ਆਪਣੀ ਗੁਪਤ ਜਾਂ ਸੰਵੇਦਨਸ਼ੀਲ ਸਿਹਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਕਿਸੇ ਵੱਖਰੇ ਪਤੇ, ਫ਼ੋਨ ਨੰਬਰ, ਜਾਂ ਈਮੇਲ 'ਤੇ ਭੇਜਣ ਲਈ ਕਹੋ।

ਟੋਟਲਕੇਅਰ ਪੰਜ (5) ਕੈਲੰਡਰ ਦਿਨਾਂ ਦੇ ਅੰਦਰ ਲਿਖਤੀ ਰੂਪ ਵਿੱਚ ਤੁਹਾਡੀ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਜਾਂ ਅਪੀਲ ਦੀ ਪ੍ਰਾਪਤੀ ਦੀ ਪੁਸ਼ਟੀ ਕਰੇਗਾ, ਅਤੇ ਤੀਹ (30) ਕੈਲੰਡਰ ਦਿਨਾਂ ਦੇ ਅੰਦਰ ਲਿਖਤੀ ਰੂਪ ਵਿੱਚ ਤੁਹਾਡੀ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਜਾਂ ਅਪੀਲ ਦਾ ਜਵਾਬ ਦੇਵੇਗਾ।

ਟੋਟਲਕੇਅਰ ਮੈਂਬਰ ਸਿਹਤ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮਾਂ ਲਈ ਸਾਈਨ ਅੱਪ ਕਰਨ ਲਈ ਇਸ ਫਾਰਮ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ। ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਸਾਨੂੰ ਤੁਹਾਡੀ ਬੇਨਤੀ 'ਤੇ ਕਾਰਵਾਈ ਕਰਨ ਲਈ 10 ਕਾਰੋਬਾਰੀ ਦਿਨਾਂ ਦਾ ਸਮਾਂ ਦਿਓ।

ਕਵਰ ਕੀਤੀਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਅਦਾਇਗੀ ਦੀ ਮੰਗ ਕਰਨ ਲਈ ਟੋਟਲਕੇਅਰ ਮੈਂਬਰ ਰਿਇੰਬਰਸਮੈਂਟ ਕਲੇਮ ਫਾਰਮ ਭਰੋ। ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਡੇ ਕੋਈ ਸਵਾਲ ਹਨ ਜਾਂ ਇਸ ਫਾਰਮ ਨਾਲ ਸਹਾਇਤਾ ਦੀ ਲੋੜ ਹੈ, ਤਾਂ ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਸਾਡੇ ਮੈਂਬਰ ਸੇਵਾਵਾਂ ਵਿਭਾਗ ਨੂੰ 833-530-9015 'ਤੇ ਕਾਲ ਕਰੋ।

ਆਪਣੇ ਟੋਟਲਕੇਅਰ ਮੈਡੀਕਲ ਰਿਕਾਰਡਾਂ ਦੀ ਇੱਕ ਕਾਪੀ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਨ ਲਈ ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਰਿਕਾਰਡ ਐਕਸੈਸ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ ਭਰੋ।

ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਡੇ ਪਤੇ ਜਾਂ ਫ਼ੋਨ ਨੰਬਰ ਵਿੱਚ ਕੋਈ ਬਦਲਾਅ ਆਉਂਦਾ ਹੈ, ਤਾਂ ਤੁਹਾਨੂੰ ਆਪਣੀ ਸੰਪਰਕ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨੂੰ ਅੱਪਡੇਟ ਕਰਨ ਲਈ ਟੋਟਲਕੇਅਰ ਅਤੇ ਆਪਣੀ ਕਾਉਂਟੀ ਦੇ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਦਫ਼ਤਰ ਦੋਵਾਂ ਨਾਲ ਸੰਪਰਕ ਕਰਨ ਦੀ ਲੋੜ ਹੋਵੇਗੀ। ਟੋਟਲਕੇਅਰ ਨਾਲ ਆਪਣਾ ਪਤਾ ਅਤੇ/ਜਾਂ ਫ਼ੋਨ ਨੰਬਰ ਅੱਪਡੇਟ ਕਰਨ ਲਈ ਇਸ ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਭਰੋ।