يمكن أن يسبب الفيروس المخلوي التنفسي (RSV) مجموعة متنوعة من أمراض الجهاز التنفسي لدى الرضع والأطفال الصغار. ويسبب في أغلب الأحيان مرضًا يشبه نزلات البرد ولكنه قد يسبب أيضًا التهابات الجهاز التنفسي السفلي مثل التهاب القصيبات الهوائية والالتهاب الرئوي.
Palivizumab (Synagis) هو جسم مضاد وحيد النسيلة موصى به من قبل الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال (AAP). يوصى به للأطفال الرضع والأطفال الصغار المعرضين للخطر، بناءً على عمر الحمل وبعض الحالات الأساسية.
يتم إعطاء Palivizumab بجرعة 15 مجم/كجم عن طريق الحقن العضلي مرة واحدة شهريًا بحد أقصى خمس جرعات من نوفمبر إلى مارس، وهي أشهر ذروة الإصابة بفيروس RSV. Palivizumab غير فعال في علاج مرض فيروس RSV.
تتبع معايير استخدام التحالف توصيات الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال الحالية. سيغطي التحالف عقار باليفيزوماب للأعضاء الذين يستوفون المتطلبات الموضحة في سياستنا الصحية.
يرجى ملاحظة: بالنسبة إلى nirsevimab (Beyfortus)، انظر سياستنا.
| شروط استخدام باليفيزوماب (سيناجيس) | |
|---|---|
العمر من 0 إلى 12 شهرًا عند بداية موسم RSV
|
من سن 12 إلى أقل من 24 شهرًا عند بداية موسم فيروس المخلوي التنفسي
|
اعتبارات عند إعطاء عقار باليفيزوماب مقابل عقار نيرسيفيماب للأطفال الرضع المعرضين للخطر
- إذا تم إعطاء nirsevimab، لا ينبغي إعطاء palivizumab في وقت لاحق من ذلك الموسم.
- إذا تم إعطاء الباليفيزوماب في البداية للموسم وتم إعطاء أقل من خمس جرعات:
- يجب أن يتلقى الرضيع جرعة واحدة من نيرسيفيماب.
- لا ينبغي إعطاء المزيد من الباليفيزوماب.
- نظرًا لأن الحماية من عقار باليفيزوماب تتلاشى بعد 30 يومًا، فيجب إعطاء عقار نيرسيفيماب في موعد لا يتجاوز 30 يومًا بعد آخر جرعة من عقار باليفيزوماب، عندما يكون ذلك ممكنًا. لا توجد فترة فاصلة أدنى بين آخر جرعة من عقار باليفيزوماب وجرعة عقار نيرسيفيماب.
- إذا تم إعطاء عقار باليفيزوماب في الموسم الأول وكان الطفل مؤهلاً للوقاية من فيروس المخلوي التنفسي في الموسم الثاني، فيجب أن يتلقى الطفل عقار نيرسيفيماب في الموسم الثاني، إذا كان متاحًا. إذا لم يكن عقار نيرسيفيماب متاحًا، فيجب إعطاء عقار باليفيزوماب وفقًا لما أوصت به الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال سابقًا.
تم إصدار ترخيص التحالف لعقار باليفيزوماب باعتباره مطالبة طبية
بالنسبة لمقدمي الخدمات الذين يرغبون في إرسال فاتورة إلى التحالف كمطالبة طبية باستخدام رمز HCPCS أو "الشراء والفاتورة"، يرجى:
- تقديم طلب الحصول على إذن مسبق. يمكنك تقديم هذا الطلب عبر بوابة موفر التحالف أو عن طريق الفاكس إلى 831-430-5851.
- ارسل نموذج بيان الضرورة الطبية من شركة Synagis.
تم تقديم طلب الحصول على ترخيص Medi-Cal Rx لدواء Palivizumab باعتباره مطالبة صيدلانية
يتم تغطية الوصفات الطبية التي يتم صرفها في الصيدليات بواسطة Medi-Cal Rx، وليس Alliance. لمزيد من المعلومات حول الفواتير وطلبات الترخيص المسبق، يرجى الرجوع إلى موقع Medi-Cal Rx.
نشكركم على رعايتكم للأطفال الرضع المعرضين للخطر. إذا كانت لديكم أي أسئلة حول توصيات عقار باليفيزوماب، يرجى الاتصال بقسم الصيدلة في التحالف على الرقم 831-430-5507.
