ਟੋਟਲਕੇਅਰ (HMO D-SNP) ਦੇਖਭਾਲ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਲੋੜੀਂਦੀਆਂ ਪ੍ਰਵਾਨਗੀਆਂ ਅਤੇ ਅਧਿਕਾਰ

ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਨੂੰ ਟੋਟਲਕੇਅਰ ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ ਕੇਅਰ ਪ੍ਰਦਾਤਾ (ਪੀਸੀਪੀ) ਨੂੰ ਸੌਂਪਿਆ ਗਿਆ ਹੈ, ਤਾਂ ਤੁਹਾਨੂੰ ਕਿਸੇ ਹੋਰ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨੂੰ ਮਿਲਣ ਲਈ ਰੈਫਰਲ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ। ਕੁਝ ਸੇਵਾਵਾਂ ਨੂੰ ਰੈਫਰਲ ਦੀ ਲੋੜ ਨਹੀਂ ਹੁੰਦੀ, ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਐਮਰਜੈਂਸੀ ਜਾਂ ਜ਼ਰੂਰੀ ਦੇਖਭਾਲ, ਕੁਝ ਟੀਕੇ, ਅਤੇ ਔਰਤਾਂ ਲਈ ਰੁਟੀਨ ਦੇਖਭਾਲ (ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਚੈੱਕਅੱਪ ਜਾਂ ਸਕ੍ਰੀਨਿੰਗ)। ਪੂਰੀ ਸੂਚੀ ਦੇਖਣ ਅਤੇ ਹੋਰ ਜਾਣਨ ਲਈ, ਆਪਣੇ ਕਵਰੇਜ ਦੇ ਸਬੂਤ ਦੀ ਜਾਂਚ ਕਰੋ। (ਮੈਂਬਰ ਹੈਂਡਬੁੱਕ).

ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਡਾ PCP ਸੋਚਦਾ ਹੈ ਕਿ ਤੁਹਾਨੂੰ ਕਿਸੇ ਹੋਰ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨੂੰ ਮਿਲਣ ਦੀ ਲੋੜ ਹੈ, ਤਾਂ ਉਹ ਇੱਕ ਰੈਫਰਲ ਸਲਾਹ-ਮਸ਼ਵਰਾ ਫਾਰਮ ਭਰੇਗਾ। ਤੁਹਾਡਾ PCP ਇੱਕ ਕਾਪੀ ਦੂਜੇ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਅਤੇ ਟੋਟਲਕੇਅਰ ਨੂੰ ਭੇਜੇਗਾ। ਇਹ ਫਾਰਮ ਉਹਨਾਂ ਨੂੰ ਦੱਸਦਾ ਹੈ ਕਿ ਤੁਹਾਡੇ PCP ਅਤੇ ਟੋਟਲਕੇਅਰ ਨੇ ਮੁਲਾਕਾਤ ਨੂੰ ਮਨਜ਼ੂਰੀ ਦੇ ਦਿੱਤੀ ਹੈ। ਸਾਨੂੰ ਦੂਜੇ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਤੋਂ ਦਾਅਵੇ ਦਾ ਭੁਗਤਾਨ ਕਰਨ ਲਈ ਰੈਫਰਲ ਦੀ ਲੋੜ ਹੈ।

ਟੋਟਲਕੇਅਰ ਨੂੰ ਕੁਝ ਸੇਵਾਵਾਂ, ਪ੍ਰਕਿਰਿਆਵਾਂ, ਦਵਾਈਆਂ ਅਤੇ ਉਪਕਰਣ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਨ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਉਹਨਾਂ ਨੂੰ ਮਨਜ਼ੂਰੀ ਦੇਣੀ ਪੈਂਦੀ ਹੈ। ਇਸਨੂੰ ਪੂਰਵ ਅਧਿਕਾਰ ਕਿਹਾ ਜਾਂਦਾ ਹੈ। ਆਮ ਤੌਰ 'ਤੇ, ਜੋ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਤੁਹਾਨੂੰ ਸੇਵਾ ਦੇਵੇਗਾ ਉਹ ਸਾਨੂੰ ਪੂਰਵ ਅਧਿਕਾਰ ਲਈ ਬੇਨਤੀ ਭੇਜਦਾ ਹੈ। ਉਹ ਦੱਸਣਗੇ ਕਿ ਤੁਹਾਨੂੰ ਕੀ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ ਅਤੇ ਕਿਉਂ। ਟੋਟਲਕੇਅਰ ਬੇਨਤੀ ਅਤੇ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦੁਆਰਾ ਭੇਜੇ ਗਏ ਕਿਸੇ ਵੀ ਡਾਕਟਰੀ ਰਿਕਾਰਡ ਦੀ ਸਮੀਖਿਆ ਕਰਦਾ ਹੈ। ਜੇਕਰ ਸੇਵਾ, ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ, ਦਵਾਈ ਜਾਂ ਉਪਕਰਣ ਡਾਕਟਰੀ ਤੌਰ 'ਤੇ ਜ਼ਰੂਰੀ ਹੈ ਅਤੇ ਇੱਕ ਕਵਰ ਕੀਤਾ ਲਾਭ ਹੈ, ਤਾਂ ਅਸੀਂ ਬੇਨਤੀ ਨੂੰ ਮਨਜ਼ੂਰੀ ਦੇਵਾਂਗੇ। ਅਸੀਂ ਤੁਹਾਨੂੰ ਅਤੇ ਤੁਹਾਡੇ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨੂੰ ਦੱਸਾਂਗੇ, ਅਤੇ ਫਿਰ ਤੁਸੀਂ ਸੇਵਾ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹੋ। ਪੂਰਵ ਅਧਿਕਾਰ, ਹੋਰ ਸਮੀਖਿਆ ਨਿਯਮਾਂ ਅਤੇ ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਨੂੰ ਕਿਸੇ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਤੋਂ ਬਿੱਲ ਮਿਲਦਾ ਹੈ ਤਾਂ ਕੀ ਕਰਨਾ ਹੈ ਬਾਰੇ ਵਧੇਰੇ ਜਾਣਕਾਰੀ ਲਈ, ਆਪਣੇ ਮੈਂਬਰ ਹੈਂਡਬੁੱਕ.

ਜੇਕਰ ਅਸੀਂ ਕਿਸੇ ਬੇਨਤੀ ਨੂੰ ਮਨਜ਼ੂਰ ਨਹੀਂ ਕਰਦੇ, ਤਾਂ ਅਸੀਂ ਤੁਹਾਨੂੰ ਅਤੇ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨੂੰ ਦੱਸਾਂਗੇ। ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਸਾਡੇ ਫੈਸਲੇ ਨਾਲ ਸਹਿਮਤ ਨਹੀਂ ਹੋ ਤਾਂ ਤੁਸੀਂ ਅਪੀਲ ਦਾਇਰ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹੋ।

ਜੇਕਰ ਸੇਵਾ ਜ਼ਰੂਰੀ ਨਹੀਂ ਹੈ, ਤਾਂ ਅਸੀਂ ਬੇਨਤੀ ਪ੍ਰਾਪਤ ਹੋਣ ਤੋਂ ਬਾਅਦ 7 ਕੈਲੰਡਰ ਦਿਨਾਂ ਦੇ ਅੰਦਰ ਫੈਸਲਾ ਲਵਾਂਗੇ।

ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਡਾ ਡਾਕਟਰ ਜਾਂ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਸਾਨੂੰ ਦੱਸਦਾ ਹੈ ਕਿ ਉਡੀਕ ਕਰਨ ਨਾਲ ਤੁਹਾਡੀ ਸਿਹਤ ਨੂੰ ਨੁਕਸਾਨ ਪਹੁੰਚ ਸਕਦਾ ਹੈ, ਤਾਂ ਅਸੀਂ 72 ਘੰਟਿਆਂ ਦੇ ਅੰਦਰ ਫੈਸਲਾ ਲਵਾਂਗੇ।

ਤੁਹਾਡਾ ਡਾਕਟਰ ਤੁਹਾਨੂੰ ਸਾਡੇ ਫੈਸਲੇ ਬਾਰੇ ਦੱਸ ਸਕਦਾ ਹੈ। ਕਈ ਵਾਰ, ਅਸੀਂ ਤੁਹਾਨੂੰ ਕਾਲ ਵੀ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਾਂ। ਜੇਕਰ ਸੇਵਾਵਾਂ ਤੋਂ ਇਨਕਾਰ ਕੀਤਾ ਜਾਂਦਾ ਹੈ, ਤਾਂ ਅਸੀਂ ਤੁਹਾਨੂੰ ਫੈਸਲੇ ਦੇ ਦੋ ਕਾਰੋਬਾਰੀ ਦਿਨਾਂ ਦੇ ਅੰਦਰ ਡਾਕ ਰਾਹੀਂ ਡਾਕਟਰੀ ਕਵਰੇਜ ਤੋਂ ਇਨਕਾਰ ਦਾ ਨੋਟਿਸ ਭੇਜਾਂਗੇ। ਇਹ ਪੱਤਰ ਦੱਸੇਗਾ ਕਿ ਸੇਵਾ ਨੂੰ ਪੂਰੀ ਤਰ੍ਹਾਂ ਜਾਂ ਅੰਸ਼ਕ ਤੌਰ 'ਤੇ ਕਿਉਂ ਇਨਕਾਰ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਸੀ, ਅਤੇ ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਸਹਿਮਤ ਨਹੀਂ ਹੋ ਤਾਂ ਤੁਸੀਂ ਕੀ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹੋ। ਇੱਕ ਕਾਪੀ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨੂੰ ਭੇਜੀ ਜਾਵੇਗੀ ਜਦੋਂ ਇੱਕ ਅਧਿਕਾਰ ਬੇਨਤੀ ਦੀ ਸਮੀਖਿਆ ਉਸੇ ਸਮੇਂ ਕੀਤੀ ਜਾ ਰਹੀ ਹੈ ਜਦੋਂ ਤੁਸੀਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰ ਰਹੇ ਹੋ (ਇਸਨੂੰ "ਸਮਕਾਲੀ ਸਮੀਖਿਆ" ਕਿਹਾ ਜਾਂਦਾ ਹੈ)। ਅਸੀਂ ਇਹ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਵਾਂਗੇ ਕਿ ਜ਼ਰੂਰੀ ਦੇਖਭਾਲ ਉਦੋਂ ਤੱਕ ਨਹੀਂ ਬਦਲੀ ਜਾਂ ਬੰਦ ਨਹੀਂ ਕੀਤੀ ਜਾਂਦੀ ਜਦੋਂ ਤੱਕ ਤੁਹਾਡਾ ਡਾਕਟਰ ਤੁਹਾਡੀਆਂ ਡਾਕਟਰੀ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦੇ ਅਨੁਕੂਲ ਇੱਕ ਦੇਖਭਾਲ ਯੋਜਨਾ ਨਹੀਂ ਬਣਾਉਂਦਾ।

ਹੋਰ ਜਾਣਕਾਰੀ ਲਈ, ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਵੇਖੋ ਮੈਂਬਰ ਹੈਂਡਬੁੱਕ ਜਾਂ ਆਪਣੇ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨਾਲ ਗੱਲ ਕਰੋ।

ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਡਾ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਤੁਹਾਨੂੰ ਦੇਖਭਾਲ ਦੇਣ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਪਹਿਲਾਂ ਅਧਿਕਾਰ ਪ੍ਰਾਪਤ ਨਹੀਂ ਕਰ ਸਕਿਆ, ਤਾਂ ਸੇਵਾ ਤੋਂ ਬਾਅਦ ਉਨ੍ਹਾਂ ਕੋਲ ਸਾਨੂੰ ਬੇਨਤੀ ਭੇਜਣ ਲਈ 30 ਦਿਨ ਹਨ। ਅਸੀਂ ਇਸਦੀ ਸਮੀਖਿਆ ਕਰਾਂਗੇ ਅਤੇ ਫੈਸਲਾ ਕਰਾਂਗੇ ਕਿ ਕੀ ਅਸੀਂ ਇਸਨੂੰ ਮਨਜ਼ੂਰੀ ਦੇ ਸਕਦੇ ਹਾਂ। ਕੁਝ ਸਰਜਰੀਆਂ ਨੂੰ ਸਮੇਂ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਪ੍ਰਵਾਨਗੀ ਦੀ ਲੋੜ ਹੁੰਦੀ ਹੈ, ਪਰ ਕੁਝ ਮਾਮਲਿਆਂ ਵਿੱਚ, ਜਿੱਥੇ ਤੁਹਾਡਾ ਡਾਕਟਰ ਤੁਹਾਡੀ ਸਰਜਰੀ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਅਧਿਕਾਰ ਬੇਨਤੀ ਜਮ੍ਹਾਂ ਨਹੀਂ ਕਰਵਾ ਸਕਿਆ, ਉਹ ਤੁਹਾਡੀ ਸਰਜਰੀ ਤੋਂ ਬਾਅਦ ਇਸਨੂੰ ਭੇਜ ਸਕਦੇ ਹਨ, ਅਤੇ ਅਸੀਂ ਇਸਦੀ ਸਮੀਖਿਆ ਕਰਾਂਗੇ।

ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕੀਤੀਆਂ ਸਨ ਅਤੇ ਸੇਵਾ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੇ ਜਾਣ ਵੇਲੇ ਲਾਭਾਂ ਲਈ ਯੋਗ ਨਹੀਂ ਸੀ, ਪਰ ਹੁਣ ਤੁਹਾਡੇ ਕੋਲ ਉਸ ਮਿਤੀ ਲਈ ਕਵਰੇਜ ਹੈ, ਤਾਂ ਤੁਹਾਡੇ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨੂੰ ਯੋਗਤਾ ਮਨਜ਼ੂਰ ਹੋਣ ਦੀ ਮਿਤੀ ਤੋਂ 60 ਦਿਨਾਂ ਦੇ ਅੰਦਰ ਸਾਨੂੰ ਬੇਨਤੀ ਭੇਜਣੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ।

ਅਸੀਂ ਤੁਹਾਨੂੰ ਅਤੇ ਤੁਹਾਡੇ ਡਾਕਟਰ ਨੂੰ ਦੱਸਾਂਗੇ ਕਿ ਕੀ ਅਸੀਂ 30 ਦਿਨਾਂ ਦੇ ਅੰਦਰ ਬੇਨਤੀ ਨੂੰ ਸਵੀਕਾਰ ਕਰਦੇ ਹਾਂ, ਬਦਲਦੇ ਹਾਂ ਜਾਂ ਅਸਵੀਕਾਰ ਕਰਦੇ ਹਾਂ।

ਤੁਹਾਨੂੰ ਸਾਡੇ ਫੈਸਲੇ ਵਾਲਾ ਇੱਕ ਪੱਤਰ ਮਿਲੇਗਾ। ਜੇਕਰ ਅਸੀਂ ਬੇਨਤੀ ਨੂੰ ਅਸਵੀਕਾਰ ਕਰਦੇ ਹਾਂ, ਤਾਂ ਅਸੀਂ ਤੁਹਾਨੂੰ ਅਤੇ ਤੁਹਾਡੇ ਡਾਕਟਰ ਨੂੰ ਕਾਰਵਾਈ ਦਾ ਨੋਟਿਸ (NOA) ਪੱਤਰ ਭੇਜਾਂਗੇ। ਇਹ ਪੱਤਰ ਦੱਸੇਗਾ ਕਿ ਇਸਨੂੰ ਕਿਉਂ ਅਸਵੀਕਾਰ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਸੀ ਅਤੇ ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਸਾਡੇ ਫੈਸਲੇ ਨਾਲ ਸਹਿਮਤ ਨਹੀਂ ਹੋ ਤਾਂ ਅਪੀਲ ਕਿਵੇਂ ਕਰਨੀ ਹੈ।