ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਫਾਰਮ ਆਰਕਾਈਵਜ਼

ਸਰੋਤ

ਅਡਲਟ ਇਨਹਾਂਸਡ ਕੇਅਰ ਮੈਨੇਜਮੈਂਟ ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਰੈਫਰਲ ਫਾਰਮ (ਉਮਰ 21 ਅਤੇ ਵੱਧ)

ਇਨਹਾਂਸਡ ਕੇਅਰ ਮੈਨੇਜਮੈਂਟ (ECM) ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਬਾਲਗ ਰੈਫਰਲ ਲਈ, ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਇਹ ਰੈਫਰਲ ਫਾਰਮ ਭਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ।
ਅਲਾਈਡ ਹੈਲਥ ਪ੍ਰੋਫੈਸ਼ਨਲ ਕ੍ਰੈਡੈਂਸ਼ੀਅਲ ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ

ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਗਠਜੋੜ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਬਣਨ ਵਿੱਚ ਦਿਲਚਸਪੀ ਰੱਖਦੇ ਹੋ, ਤਾਂ ਵੇਖੋ ਸਾਡੇ ਨੈੱਟਵਰਕ ਵਿੱਚ ਸ਼ਾਮਲ ਹੋਵੋ ਪੰਨਾ
ਅਧਿਕਾਰ ਸਥਿਤੀ ਦੀ ਬੇਨਤੀ

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਅਧਿਕਾਰ ਬੇਨਤੀ ਦੀ ਸਥਿਤੀ ਦੀ ਜਾਂਚ ਕਰਨ ਲਈ ਇਸ ਫਾਰਮ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ।
ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਐਡਵਾਂਸ ਹੈਲਥ ਕੇਅਰ ਡਾਇਰੈਕਟਿਵ ਫਾਰਮ

ਇਹ ਐਡਵਾਂਸ ਡਾਇਰੈਕਟਿਵ ਫਾਰਮ ਮਰੀਜ਼ਾਂ ਲਈ ਪੜ੍ਹਨਾ ਅਤੇ ਸਮਝਣਾ ਆਸਾਨ ਹੈ।
ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਭਾਗ ਲੈਣ ਵਾਲੇ ਪ੍ਰੈਕਟੀਸ਼ਨਰ ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ

ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਗਠਜੋੜ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਬਣਨ ਵਿੱਚ ਦਿਲਚਸਪੀ ਰੱਖਦੇ ਹੋ, ਤਾਂ ਵੇਖੋ ਸਾਡੇ ਨੈੱਟਵਰਕ ਵਿੱਚ ਸ਼ਾਮਲ ਹੋਵੋ ਪੰਨਾ
ਕੇਅਰ ਮੈਨੇਜਮੈਂਟ ਰੈਫਰਲ ਫਾਰਮ

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਇਸ ਫਾਰਮ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕੇਅਰ ਮੈਨੇਜਮੈਂਟ (CM) ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਰੈਫਰਲ ਲਈ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਕੰਪਲੈਕਸ ਕੇਸ ਮੈਨੇਜਮੈਂਟ ਅਤੇ ਕੇਅਰ ਕੋਆਰਡੀਨੇਸ਼ਨ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ।
ਕੈਰਲੋਨ ਕੇਅਰ ਮੈਨੇਜਮੈਂਟ ਰੈਫਰਲ ਫਾਰਮ

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਕਿਸੇ ਮੈਂਬਰ ਨੂੰ ਸਥਾਨਕ ਵਿਵਹਾਰ ਸੰਬੰਧੀ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਤਾਲਮੇਲ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਭੇਜਣ ਲਈ ਇਸ ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਭਰ ਸਕਦੇ ਹਨ।
ਕੈਰਲੋਨ ਡਾਇਗਨੌਸਟਿਕ ਮੁਲਾਂਕਣ ਫਾਰਮ (ਮੈਡੀਕਲ-ਕੈਲ)

ਡਾਕਟਰ, ਬਾਲ ਰੋਗ ਵਿਗਿਆਨੀ, ਨਿਊਰੋਲੋਜਿਸਟ ਜਾਂ ਲਾਇਸੰਸਸ਼ੁਦਾ ਕਲੀਨਿਕਲ ਮਨੋਵਿਗਿਆਨੀ (MD/DO/Ph.D./Psy.D.) ਦੁਆਰਾ ਪੂਰਾ ਕੀਤਾ ਗਿਆ।
Carelon ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ ਕੇਅਰ ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ (PCP) ਰੈਫਰਲ ਫਾਰਮ

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਇਸ ਫਾਰਮ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਲੀਨਿਕਲ ਫੈਸਲੇ ਸਹਾਇਤਾ, ਵਿਵਹਾਰ ਸੰਬੰਧੀ ਸਿਹਤ ਇਲਾਜ/ਅਪਲਾਈਡ ਵਿਵਹਾਰ ਸੰਬੰਧੀ ਵਿਸ਼ਲੇਸ਼ਣ ਸੇਵਾਵਾਂ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ ਲਈ, ਜਾਂ ਬਾਹਰੀ ਰੋਗੀ ਵਿਵਹਾਰ ਸੰਬੰਧੀ ਸਿਹਤ ਜਾਂ ਦੇਖਭਾਲ ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਕਿਸੇ ਮੈਂਬਰ ਨੂੰ ਰੈਫਰ ਕਰਨ ਲਈ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ।
ਡੀਬਾਰਮੈਂਟ ਮੁਅੱਤਲ, ਅਯੋਗਤਾ ਅਤੇ ਸਵੈਇੱਛਤ ਬੇਦਖਲੀ ਬਾਰੇ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਇਸ ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਅਲਾਇੰਸ ਨੂੰ ਆਪਣੇ ਦਸਤਖਤ ਕੀਤੇ ਸੇਵਾ ਸਮਝੌਤੇ ਨਾਲ ਭੇਜ ਸਕਦੇ ਹਨ।
ਲਾਬਿੰਗ ਦੇ ਸੰਬੰਧ ਵਿੱਚ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ - ਪ੍ਰਦਰਸ਼ਨੀ D(F) Att 1 ਅਤੇ 2

$100,000 ਜਾਂ ਇਸ ਤੋਂ ਵੱਧ ਦੇ ਸੇਵਾ ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਦੇ ਤਹਿਤ ਭੁਗਤਾਨ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਅਲਾਇੰਸ ਨੂੰ ਲਾਬਿੰਗ ਫਾਰਮ ਦੇ ਸੰਬੰਧ ਵਿੱਚ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਨ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਾਉਣ ਦੀ ਲੋੜ ਹੁੰਦੀ ਹੈ।
ਕਮਿਊਨਿਟੀ ਬੇਸਡ ਅਡਲਟ ਸਰਵਿਸਿਜ਼ (CBAS) ਇਨਕੁਆਰੀ ਫਾਰਮ

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਅਲਾਇੰਸ ਮੈਂਬਰਾਂ ਲਈ CBAS ਸੇਵਾਵਾਂ ਬਾਰੇ ਪੁੱਛ-ਗਿੱਛ ਕਰਨ ਲਈ ਇਸ ਫਾਰਮ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ।
ਭਾਈਚਾਰਕ ਸਹਾਇਤਾ: ਵਾਤਾਵਰਨ ਪਹੁੰਚਯੋਗਤਾ ਅਤੇ ਅਨੁਕੂਲਤਾ (ਈਏਏ) ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਰੈਫਰਲ ਫਾਰਮ

ਕਮਿਊਨਿਟੀ ਸਪੋਰਟਸ ਸਰਵਿਸਿਜ਼ (CS) ਦੇ ਹਵਾਲੇ ਲਈ, ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਇਹ ਰੈਫਰਲ ਫਾਰਮ ਭਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ।
ਕਮਿਊਨਿਟੀ ਸਪੋਰਟਸ: ਹਾਊਸਿੰਗ ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਰੈਫਰਲ ਫਾਰਮ

ਕਮਿਊਨਿਟੀ ਸਪੋਰਟਸ ਸਰਵਿਸਿਜ਼ (CS) ਦੇ ਹਵਾਲੇ ਲਈ, ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਇਹ ਰੈਫਰਲ ਫਾਰਮ ਭਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ।
ਕਮਿਊਨਿਟੀ ਸਪੋਰਟ: ਭੋਜਨ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਰੈਫਰਲ ਫਾਰਮ

ਕਮਿਊਨਿਟੀ ਸਪੋਰਟਸ ਸਰਵਿਸਿਜ਼ (CS) ਦੇ ਹਵਾਲੇ ਲਈ, ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਇਹ ਰੈਫਰਲ ਫਾਰਮ ਭਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ।
ਕਮਿਊਨਿਟੀ ਸਪੋਰਟਸ: ਪਰਸਨਲ ਕੇਅਰ ਐਂਡ ਹੋਮ ਮੇਕਰ ਸੇਵਾਵਾਂ ਅਤੇ ਦੇਖਭਾਲ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਰੈਫਰਲ ਲਈ ਰਾਹਤ ਸੇਵਾਵਾਂ

ਕਮਿਊਨਿਟੀ ਸਪੋਰਟਸ ਸਰਵਿਸਿਜ਼ (CS) ਦੇ ਹਵਾਲੇ ਲਈ, ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਇਹ ਰੈਫਰਲ ਫਾਰਮ ਭਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ।
ਨਸਬੰਦੀ ਜਾਂ ਹਿਸਟਰੇਕਟੋਮੀ ਨਮੂਨਾ ਫਾਰਮ ਲਈ ਸਹਿਮਤੀ

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨਸਬੰਦੀ ਜਾਂ ਹਿਸਟਰੇਕਟੋਮੀ ਲਈ ਸਹਿਮਤੀ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਨ ਲਈ ਇਸ ਨਮੂਨੇ ਦੇ ਫਾਰਮ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ। ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਇਸ ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਡੁਪਲੀਕੇਟ ਕਰਨ ਅਤੇ ਆਪਣਾ ਲੈਟਰਹੈੱਡ ਜੋੜਨ ਲਈ ਸੁਤੰਤਰ ਹਨ।
ਸਹੀ ਕੀਤਾ ਦਾਅਵਾ ਸਪੁਰਦਗੀ ਫਾਰਮ

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਇਸ ਫਾਰਮ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਸਹੀ ਕੀਤੇ ਦਾਅਵਿਆਂ ਨੂੰ ਦਰਜ ਕਰਨ ਲਈ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ। ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਭਰਿਆ ਜਾਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ ਅਤੇ ਦਾਅਵਾ ਨੱਥੀ ਕੀਤਾ ਜਾਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ। ਪ੍ਰੋਸੈਸਿੰਗ ਵਿੱਚ ਦੇਰੀ ਨੂੰ ਰੋਕਣ ਲਈ, ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਫਾਰਮ ਵਿੱਚ ਦਾਅਵੇ ਨੂੰ ਸਟੈਪਲ ਨਾ ਕਰੋ।
ਕ੍ਰੈਡਿਟ ਬੈਲੇਂਸ ਰਿਪੋਰਟ

ਭਾਗ ਲੈਣ ਵਾਲੇ ਹਸਪਤਾਲ ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਇਸ ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਤਿਮਾਹੀ ਆਧਾਰ 'ਤੇ ਅਲਾਇੰਸ ਨੂੰ ਭਰਨ ਅਤੇ ਜਮ੍ਹਾ ਕਰਨ ਦੀ ਲੋੜ ਹੁੰਦੀ ਹੈ।
DHCS ਸੁਵਿਧਾ ਸਾਈਟ ਸਮੀਖਿਆ (FSR) ਚੈੱਕਲਿਸਟ

ਸੁਵਿਧਾ ਸਾਈਟ ਸਮੀਖਿਆਵਾਂ ਦੀ ਤਿਆਰੀ ਵਿੱਚ ਮਦਦ ਲਈ DHCS ਸੁਵਿਧਾ ਸਾਈਟ ਸਮੀਖਿਆ (FSR) ਚੈੱਕਲਿਸਟ ਵੇਖੋ।
DHCS ਮੈਡੀਕਲ ਰਿਕਾਰਡ ਸਮੀਖਿਆ (MRR) ਚੈੱਕਲਿਸਟ

ਮੈਡੀਕਲ ਰਿਕਾਰਡ ਦੀਆਂ ਸਮੀਖਿਆਵਾਂ ਦੀ ਤਿਆਰੀ ਵਿੱਚ ਮਦਦ ਲਈ DHCS ਮੈਡੀਕਲ ਰਿਕਾਰਡ ਸਮੀਖਿਆ (MRR) ਚੈੱਕਲਿਸਟ ਵੇਖੋ।
ਡੌਲਾ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ

ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਗਠਜੋੜ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਬਣਨ ਵਿੱਚ ਦਿਲਚਸਪੀ ਰੱਖਦੇ ਹੋ, ਤਾਂ ਵੇਖੋ ਸਾਡੇ ਨੈੱਟਵਰਕ ਵਿੱਚ ਸ਼ਾਮਲ ਹੋਵੋ ਪੰਨਾ
ਟਿਕਾਊ ਮੈਡੀਕਲ ਉਪਕਰਨ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ

ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਗਠਜੋੜ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਬਣਨ ਵਿੱਚ ਦਿਲਚਸਪੀ ਰੱਖਦੇ ਹੋ, ਤਾਂ ਵੇਖੋ ਸਾਡੇ ਨੈੱਟਵਰਕ ਵਿੱਚ ਸ਼ਾਮਲ ਹੋਵੋ ਪੰਨਾ
EDI ਦਾਅਵਿਆਂ ਦਾ ਨਾਮਾਂਕਣ ਫਾਰਮ

ਇਸ ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਵੱਖ-ਵੱਖ EDI ਟ੍ਰਾਂਜੈਕਸ਼ਨਾਂ, ਜਿਵੇਂ ਕਿ 837 ਇਲੈਕਟ੍ਰਾਨਿਕ ਕਲੇਮ ਸਬਮਿਸ਼ਨ, 835 ਇਲੈਕਟ੍ਰਾਨਿਕ ਰਿਮਿਟੈਂਸ ਐਡਵਾਈਸ ਅਤੇ ਹੋਰਾਂ ਲਈ ਵਪਾਰਕ ਭਾਈਵਾਲਾਂ ਵਜੋਂ ਦਰਜ ਕਰਨ ਲਈ ਕੀਤੀ ਜਾਂਦੀ ਹੈ।
ਆਹਮੋ-ਸਾਹਮਣੇ ਦੁਭਾਸ਼ੀਏ ਲਈ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ

ਸਾਰੀਆਂ ਆਹਮੋ-ਸਾਹਮਣੇ ਦੁਭਾਸ਼ੀਏ ਸੇਵਾਵਾਂ ਤੱਕ ਪਹੁੰਚ ਕਰਨ ਲਈ ਪੂਰਵ ਪ੍ਰਵਾਨਗੀ ਦੀ ਲੋੜ ਹੁੰਦੀ ਹੈ।
FSR ਨਾਜ਼ੁਕ ਤੱਤ: ਅੰਤਰਿਮ ਨਿਗਰਾਨੀ ਫਾਰਮ

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ DHCS ਕ੍ਰਿਟੀਕਲ ਐਲੀਮੈਂਟ ਮਾਪਦੰਡਾਂ ਦੀ ਆਪਣੀ ਸਹੂਲਤ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਦਾ ਸਵੈ-ਮੁਲਾਂਕਣ ਪੂਰਾ ਕਰੋ।
ਲਿੰਗ-ਪੁਸ਼ਟੀ ਕਰਨ ਵਾਲੀਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਦਾ ਤਸਦੀਕ ਫਾਰਮ

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇਹ ਪੁਸ਼ਟੀ ਕਰਨ ਲਈ ਇਸ ਫਾਰਮ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰੋ ਕਿ ਕੀ ਤੁਸੀਂ ਗਠਜੋੜ ਦੇ ਮੈਂਬਰਾਂ ਨੂੰ ਲਿੰਗ-ਪੁਸ਼ਟੀ ਸੇਵਾਵਾਂ (ਪਰ ਸੈਕਸ਼ਨ 1367.28 ਵਿੱਚ ਸੂਚੀਬੱਧ ਸੇਵਾਵਾਂ ਤੱਕ ਸੀਮਿਤ ਨਹੀਂ) ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰਦੇ ਹੋ।
ਹੈਲਥ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਰੈਫਰਲ ਫਾਰਮ

ਸਾਡੇ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮਾਂ ਵਿੱਚੋਂ ਕਿਸੇ ਇੱਕ ਅਲਾਇੰਸ ਮੈਂਬਰ ਨੂੰ ਰੈਫਰ ਕਰਨ ਲਈ, ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਹੈਲਥ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਰੈਫਰਲ ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਭਰੋ ਅਤੇ ਇਸਨੂੰ ਅਲਾਇੰਸ ਹੈਲਥ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮਾਂ ਨੂੰ ਫੈਕਸ ਕਰੋ।
Hyaluronic ਐਸਿਡ ਡੈਰੀਵੇਟਿਵਜ਼ ਪੁਰਾਣੇ ਅਧਿਕਾਰ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ ਬੇਨਤੀ

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇਸ ਭਰੇ ਹੋਏ ਫਾਰਮ ਨੂੰ, ਪੁਰਾਣੇ ਅਥਾਰਾਈਜ਼ੇਸ਼ਨ ਫਾਰਮ/TAR ਦੇ ਨਾਲ, ਅਲਾਇੰਸ ਫਾਰਮੇਸੀ ਵਿਭਾਗ ਨੂੰ (831) 430-5851 'ਤੇ ਫੈਕਸ ਕਰੋ।
ਜਾਣਕਾਰੀ ਰਿਲੀਜ਼

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਅਤੇ ਭਾਈਚਾਰਕ ਭਾਈਵਾਲ ਇਸ ਫਾਰਮ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਇਹ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ ਲਈ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ ਕਿ ਅਲਾਇੰਸ ਕਿਸੇ ਅਲਾਇੰਸ ਮੈਂਬਰ ਨਾਲ ਸਬੰਧਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਜਾਰੀ ਕਰੇ ਜਿਸ ਨੂੰ ਸੁਰੱਖਿਅਤ ਸਿਹਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਮੰਨਿਆ ਜਾਂਦਾ ਹੈ।
ਦੁਭਾਸ਼ੀਏ ਸੇਵਾਵਾਂ ਗੁਣਵੱਤਾ ਭਰੋਸਾ ਫਾਰਮ

ਸਾਡੀਆਂ ਭਾਸ਼ਾ ਸਹਾਇਤਾ ਸੇਵਾਵਾਂ ਨਾਲ ਕਿਸੇ ਵੀ ਚਿੰਤਾ ਜਾਂ ਮੁੱਦੇ ਦੀ ਰਿਪੋਰਟ ਕਰਨ ਲਈ, ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਸਾਡਾ ਦੁਭਾਸ਼ੀਏ ਸੇਵਾਵਾਂ ਗੁਣਵੱਤਾ ਭਰੋਸਾ ਫਾਰਮ ਭਰੋ।
Locum Tenens ਨੋਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਫਾਰਮ

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਇਸ ਫਾਰਮ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਅਲਾਇੰਸ ਦੇ ਮੈਂਬਰਾਂ ਨੂੰ ਸੇਵਾਵਾਂ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰਨ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਸਾਰੇ ਲੋਕਮ ਟੈਨਨਸ ਦੇ ਅਲਾਇੰਸ ਨੂੰ ਸੂਚਿਤ ਕਰਨ ਲਈ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ। Locum tenens ਉਹ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਹੁੰਦੇ ਹਨ ਜੋ ਅਸਥਾਈ ਤੌਰ 'ਤੇ ਕਿਸੇ ਹੋਰ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦੀ ਜਗ੍ਹਾ ਲੈਂਦੇ ਹਨ, ਜਾਂ ਕਵਰ ਕਰਦੇ ਹਨ।
ਲੰਬੀ ਮਿਆਦ ਦੀ ਦੇਖਭਾਲ ਦੇ ਇਲਾਜ ਲਈ ਅਧਿਕਾਰ ਦੀ ਬੇਨਤੀ

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਲੰਬੇ ਸਮੇਂ ਦੀ ਦੇਖਭਾਲ ਲਈ ਅਧਿਕਾਰ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ ਲਈ ਇਸ ਫਾਰਮ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ।
Medi-Cal ਪ੍ਰਦਾਤਾ-ਰੋਕਣਯੋਗ ਸਥਿਤੀਆਂ ਦੀ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਪੋਰਟਲ

ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਆਪਣੇ ਸੁਰੱਖਿਅਤ ਦੁਆਰਾ ਖੋਜ ਦੇ ਪੰਜ ਕੰਮਕਾਜੀ ਦਿਨਾਂ ਦੇ ਅੰਦਰ DHCS ਨੂੰ ਪ੍ਰਦਾਤਾ-ਰੋਕਣਯੋਗ ਸਥਿਤੀਆਂ ਦੀ ਰਿਪੋਰਟ ਕਰਨ ਦੀ ਲੋੜ ਹੁੰਦੀ ਹੈ ਆਨਲਾਈਨ ਰਿਪੋਰਟਿੰਗ ਪੋਰਟਲ.
ਦੰਦਾਂ ਦੀਆਂ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆਵਾਂ ਲਈ ਜਨਰਲ ਅਨੱਸਥੀਸੀਆ ਜਾਂ IV ਸੈਡੇਸ਼ਨ ਲਈ ਮੈਡੀਕਲ ਕਲੀਅਰੈਂਸ

ਦੰਦਾਂ ਦੇ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਇਸ ਫਾਰਮ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਦੰਦਾਂ ਦੀਆਂ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆਵਾਂ ਲਈ ਜਨਰਲ ਅਨੱਸਥੀਸੀਆ ਜਾਂ IV ਸੈਡੇਸ਼ਨ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਦੇ ਸੰਬੰਧ ਵਿੱਚ ਅਲਾਇੰਸ ਮੈਂਬਰ ਦੇ ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ ਕੇਅਰ ਪ੍ਰਦਾਤਾ (PCP) ਤੋਂ ਫੀਡਬੈਕ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਨ ਲਈ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ।
ਦਵਾਈ ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਸਮਝੌਤਾ (MMA)

ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ ਕੇਅਰ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਆਪਣੇ ਮੈਂਬਰਾਂ ਲਈ ਦਵਾਈ ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਸਮਝੌਤਾ ਬਣਾਉਣ ਲਈ ਇਸ ਫਾਰਮ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ। ਫਾਰਮ ਅੰਗਰੇਜ਼ੀ, ਸਪੈਨਿਸ਼ ਅਤੇ ਹਮੋਂਗ ਵਿੱਚ ਉਪਲਬਧ ਹਨ।
ਮੈਂਬਰ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਫਾਰਮ - IHSS

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਦਰਜ ਕਰਨ ਲਈ ਮੈਂਬਰਾਂ ਲਈ ਮੈਂਬਰ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਫਾਰਮ ਡਾਊਨਲੋਡ ਅਤੇ ਪ੍ਰਿੰਟ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ
ਮੈਂਬਰ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਫਾਰਮ – Medi-Cal

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਦਰਜ ਕਰਨ ਲਈ ਮੈਂਬਰਾਂ ਲਈ ਮੈਂਬਰ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਫਾਰਮ ਡਾਊਨਲੋਡ ਅਤੇ ਪ੍ਰਿੰਟ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ
ਨਵਾਂ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਤਸਦੀਕ ਫਾਰਮ

ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ ਸਮੀਖਿਆ ਕਰਨ ਤੋਂ ਬਾਅਦ ਸਵੀਕਾਰ ਕਰੋ ਕਿ ਤੁਸੀਂ ਸਿਖਲਾਈ ਪੂਰੀ ਕਰ ਲਈ ਹੈ। ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਨੋਟ ਕਰੋ ਕਿ ਸਮੀਖਿਆ ਮਹੀਨੇ ਦੇ 10ਵੇਂ ਕਾਰੋਬਾਰੀ ਦਿਨ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਪੂਰੀ ਹੋਣੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ।
ਨਵਾਂ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ECM/ਕਮਿਊਨਿਟੀ ਸਪੋਰਟ ਟ੍ਰੇਨਿੰਗ ਸਾਈਨ ਆਫ ਫਾਰਮ

ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ ਸਮੀਖਿਆ ਕਰਨ ਤੋਂ ਬਾਅਦ ਸਵੀਕਾਰ ਕਰੋ ਕਿ ਤੁਸੀਂ ਸਿਖਲਾਈ ਪੂਰੀ ਕਰ ਲਈ ਹੈ।
ਗੈਰ-ਚਿਕਿਤਸਕ ਮੈਡੀਕਲ ਪ੍ਰੈਕਟੀਸ਼ਨਰ ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ

ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਗਠਜੋੜ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਬਣਨ ਵਿੱਚ ਦਿਲਚਸਪੀ ਰੱਖਦੇ ਹੋ, ਤਾਂ ਵੇਖੋ ਸਾਡੇ ਨੈੱਟਵਰਕ ਵਿੱਚ ਸ਼ਾਮਲ ਹੋਵੋ ਪੰਨਾ
ਸੰਗਠਨਾਤਮਕ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ

ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਗਠਜੋੜ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਬਣਨ ਵਿੱਚ ਦਿਲਚਸਪੀ ਰੱਖਦੇ ਹੋ, ਤਾਂ ਵੇਖੋ ਸਾਡੇ ਨੈੱਟਵਰਕ ਵਿੱਚ ਸ਼ਾਮਲ ਹੋਵੋ ਪੰਨਾ
ਹੋਰ ਸਿਹਤ ਕਵਰੇਜ (OHC) ਰੈਫਰਲ ਫਾਰਮ

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਕਿਸੇ ਅਲਾਇੰਸ ਮੈਂਬਰ ਦੇ ਹੋਰ ਸਿਹਤ ਕਵਰੇਜ ਦੀ ਰਿਪੋਰਟ ਕਰਨ ਲਈ OHC ਰੈਫਰਲ ਫਾਰਮ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ।
ਆਊਟਪੇਸ਼ੈਂਟ ਕਲੀਨਿਕਲ ਲੈਬਾਰਟਰੀ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ

ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਗਠਜੋੜ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਬਣਨ ਵਿੱਚ ਦਿਲਚਸਪੀ ਰੱਖਦੇ ਹੋ, ਤਾਂ ਵੇਖੋ ਸਾਡੇ ਨੈੱਟਵਰਕ ਵਿੱਚ ਸ਼ਾਮਲ ਹੋਵੋ ਪੰਨਾ
ਮਰੀਜ਼ ਦੀ ਸ਼ਿਕਾਇਤ/ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਟਰੈਕਿੰਗ ਲੌਗ

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਇਸ ਫਾਰਮ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਸ਼ਿਕਾਇਤ/ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਫਾਰਮਾਂ ਲਈ ਮਰੀਜ਼ਾਂ ਦੀਆਂ ਬੇਨਤੀਆਂ ਨੂੰ ਟਰੈਕ ਕਰਨ ਲਈ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ।
NEMT ਲਈ ਡਾਕਟਰੀ ਲੋੜ ਦਾ ਫਿਜ਼ੀਸ਼ੀਅਨ ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਸਟੇਟਮੈਂਟ

ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਆਵਾਜਾਈ ਨੂੰ ਮਨਜ਼ੂਰੀ ਦਿੱਤੇ ਜਾਣ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਗੈਰ-ਐਮਰਜੈਂਸੀ ਮੈਡੀਕਲ ਟ੍ਰਾਂਸਪੋਰਟੇਸ਼ਨ (NEMT) ਦੀ ਲੋੜ ਵਾਲੇ ਹਰੇਕ ਮੈਂਬਰ ਲਈ ਇਹ ਫਾਰਮ ਭਰਨਾ ਪੈਂਦਾ ਹੈ।
ਜੀਵਨ-ਸਥਾਈ ਇਲਾਜ ਲਈ ਡਾਕਟਰ ਦੇ ਆਦੇਸ਼ (POLST)

ਗਠਜੋੜ ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਜੀਵਨ ਦੇ ਅੰਤ ਦੀ ਯੋਜਨਾਬੰਦੀ 'ਤੇ ਗੱਲਬਾਤ ਕਰਨ ਲਈ ਉਤਸ਼ਾਹਿਤ ਕਰਦਾ ਹੈ ਜੋ ਗੰਭੀਰ ਰੂਪ ਵਿੱਚ ਬਿਮਾਰ ਮਰੀਜ਼ਾਂ ਨਾਲ ਹੁੰਦਾ ਹੈ, ਉਹਨਾਂ ਨੂੰ ਉਹ ਇਲਾਜ ਚੁਣਨ ਦੀ ਇਜਾਜ਼ਤ ਦਿੰਦਾ ਹੈ ਜੋ ਉਹ ਚਾਹੁੰਦੇ ਹਨ ਅਤੇ ਇਹ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਉਣ ਵਿੱਚ ਮਦਦ ਕਰਦੇ ਹਨ ਕਿ ਡਾਕਟਰੀ ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਦੁਆਰਾ ਉਹਨਾਂ ਦੀਆਂ ਇੱਛਾਵਾਂ ਦਾ ਸਨਮਾਨ ਕੀਤਾ ਜਾਂਦਾ ਹੈ।
ਨੁਸਖ਼ੇ ਵਾਲੀ ਦਵਾਈ ਪਹਿਲਾਂ ਅਧਿਕਾਰਤ ਜਾਂ ਸਟੈਪ ਥੈਰੇਪੀ ਅਪਵਾਦ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ

ਅਲਾਇੰਸ ਕੇਅਰ IHSS ਮੈਂਬਰਾਂ ਲਈ ਨੁਸਖ਼ੇ ਵਾਲੀ ਦਵਾਈ ਦੀ ਪੂਰਵ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਨ ਬੇਨਤੀਆਂ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਨ ਲਈ ਇਸ ਫਾਰਮ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰੋ।
ਇੰਜੈਕਟੇਬਲ ਦਵਾਈਆਂ ਲਈ ਪੂਰਵ ਅਧਿਕਾਰਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ ਬੇਨਤੀ

ਕੀਮੋਥੈਰੇਪੀ, HCPCS J-ਕੋਡ ਬੇਨਤੀਆਂ ਅਤੇ ਡਾਕਟਰ/ਹਸਪਤਾਲ ਦੁਆਰਾ ਨਿਯੰਤਰਿਤ ਹੋਰ IV ਦਵਾਈਆਂ ਦੀਆਂ ਬੇਨਤੀਆਂ ਲਈ ਇਸ ਫਾਰਮ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰੋ।
ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਦੀ ਅਦਾਇਗੀ ਦਰ ਦੀ ਬੇਨਤੀ

ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਵਾਲੇ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਅਲਾਇੰਸ ਤੋਂ ਅਦਾਇਗੀ ਦਰ ਦੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ ਲਈ ਇਸ ਫਾਰਮ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ। ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਭਰਨ ਅਤੇ ਜਮ੍ਹਾ ਕਰਨ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਨਿਰਦੇਸ਼ ਟੈਬ ਨੂੰ ਪੂਰੀ ਤਰ੍ਹਾਂ ਪੜ੍ਹੋ।
ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਬਦਲਣ ਦੀ ਬੇਨਤੀ (PCR)

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਇਸ ਫਾਰਮ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਮੌਜੂਦਾ ਪੁਰਾਣੇ ਅਧਿਕਾਰ ਵਿੱਚ ਸਧਾਰਨ ਤਬਦੀਲੀਆਂ ਕਰਨ ਲਈ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ।
ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਡਾਇਰੈਕਟਰੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਤਸਦੀਕ ਫਾਰਮ

ਸੈਨੇਟ ਬਿੱਲ 137 ਲਈ ਇਹ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਉਣ ਲਈ ਕਿ ਤੁਹਾਡੀ ਪ੍ਰੈਕਟਿਸ ਲਈ ਸਭ ਤੋਂ ਸਹੀ ਡੇਟਾ ਸਾਡੀਆਂ ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਡਾਇਰੈਕਟਰੀਆਂ ਵਿੱਚ ਸ਼ਾਮਲ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਹੈ, ਨਿਯਮਿਤ ਤੌਰ 'ਤੇ ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਤੋਂ ਅਪਡੇਟ ਕੀਤੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਮੰਗਣ ਲਈ ਗਠਜੋੜ ਦੀ ਮੰਗ ਕਰਦਾ ਹੈ।
ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦੀ ਪਛਾਣ ਕੀਤੀ ਓਵਰ ਪੇਮੈਂਟ ਫਾਰਮ

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਇਸ ਫਾਰਮ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਅਲਾਇੰਸ ਦੁਆਰਾ ਕੀਤੇ ਗਏ ਜ਼ਿਆਦਾ ਭੁਗਤਾਨ ਦੀ ਰਿਪੋਰਟ ਕਰਨ ਲਈ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ।
ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਜਾਣਕਾਰੀ ਤਬਦੀਲੀ ਫਾਰਮ

ਗਠਜੋੜ ਨੂੰ ਤੁਹਾਡੇ ਅਭਿਆਸ ਵਿੱਚ ਤਬਦੀਲੀਆਂ ਬਾਰੇ ਸੂਚਿਤ ਕਰਨਾ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਏਗਾ ਕਿ ਪੱਤਰ-ਵਿਹਾਰ ਨੂੰ ਇੱਕ ਸਹੀ ਪਤੇ 'ਤੇ ਭੇਜਿਆ ਗਿਆ ਹੈ, ਭੁਗਤਾਨਾਂ ਦਾ ਸਹੀ ਭੁਗਤਾਨ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਹੈ, ਅਤੇ ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਪੋਰਟਲ ਵਿੱਚ ਜਾਣਕਾਰੀ ਤੱਕ ਸਿਰਫ਼ ਮੌਜੂਦਾ ਸਟਾਫ ਦੀ ਪਹੁੰਚ ਹੈ।
ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਪੁੱਛਗਿੱਛ ਫਾਰਮ

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਅਲਾਇੰਸ ਨਾਲ ਵਿਵਾਦ ਦਾਇਰ ਕਰਨ ਲਈ ਇਸ ਫਾਰਮ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ।
ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਪੋਰਟਲ ਖਾਤਾ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ

ਇੱਕ ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਪੋਰਟਲ ਖਾਤਾ ਸਥਾਪਤ ਕਰਨ ਲਈ, ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਹੈਲਥ ਇਨਫਰਮੇਸ਼ਨ ਸ਼ੇਅਰਿੰਗ ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਨੂੰ ਪੜ੍ਹਨ ਅਤੇ ਸਵੀਕਾਰ ਕਰਨ ਦੀ ਲੋੜ ਹੁੰਦੀ ਹੈ।
ਪ੍ਰਬੰਧਕੀ ਮੈਂਬਰ ਦੇ ਦਰਜੇ ਲਈ ਬੇਨਤੀ

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਇਸ ਫਾਰਮ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਤਸ਼ਖੀਸ/ਇਲਾਜ ਦੀ ਯੋਜਨਾ ਦੀ ਡਾਕਟਰੀ ਤਸਦੀਕ ਲਈ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ।
ਮੈਂਬਰ ਰੀਸਾਈਨਮੈਂਟ ਫਾਰਮ ਲਈ ਬੇਨਤੀ

ਇੱਕ ਗਠਜੋੜ ਮੈਂਬਰ ਨੂੰ ਇੱਕ ਨਵੇਂ ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ ਕੇਅਰ ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ (PCP) ਨੂੰ ਦੁਬਾਰਾ ਸੌਂਪਣ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ ਲਈ ਇਸ ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਭਰੋ।
ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਜਾਣਕਾਰੀ ਲਈ ਬੇਨਤੀ

ਦਾਅਵਿਆਂ ਅਤੇ/ਜਾਂ ਅਧਿਕਾਰਾਂ 'ਤੇ ਕਾਰਵਾਈ ਕਰਨ ਲਈ ਅਲਾਇੰਸ ਕੋਲ ਇਹ ਪੂਰਾ ਫਾਰਮ ਅਤੇ ਫਾਈਲ 'ਤੇ W-9 ਹੋਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ।
ਡਾਕਟਰੀ ਲੋੜ ਦਾ ਸਿਨੇਗਿਸ ਸਟੇਟਮੈਂਟ

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਜੋ ਆਪਣੇ ਦਫਤਰ ਵਿੱਚ ਸਿਨੇਗਿਸ ਦਾ ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਕਰਨਾ ਚਾਹੁੰਦੇ ਹਨ, ਉਹਨਾਂ ਨੂੰ ਪਹਿਲਾਂ ਤੋਂ ਅਧਿਕਾਰਤ ਬੇਨਤੀ ਦੇ ਨਾਲ ਮੈਡੀਕਲ ਲੋੜ ਦਾ ਸਟੇਟਮੈਂਟ ਜਮ੍ਹਾ ਕਰਨ ਦੀ ਲੋੜ ਹੁੰਦੀ ਹੈ।
ਟ੍ਰਾਂਸਪੋਰਟੇਸ਼ਨ ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ

ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਗਠਜੋੜ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਬਣਨ ਵਿੱਚ ਦਿਲਚਸਪੀ ਰੱਖਦੇ ਹੋ, ਤਾਂ ਵੇਖੋ ਸਾਡੇ ਨੈੱਟਵਰਕ ਵਿੱਚ ਸ਼ਾਮਲ ਹੋਵੋ ਪੰਨਾ
ਆਵਾਜਾਈ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਅਲਾਇੰਸ ਮੈਂਬਰਾਂ ਲਈ ਗੈਰ-ਐਮਰਜੈਂਸੀ ਮੈਡੀਕਲ ਟ੍ਰਾਂਸਪੋਰਟੇਸ਼ਨ (NEMT) ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ ਲਈ ਇਸ ਫਾਰਮ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ।
ਇਲਾਜ ਅਧਿਕਾਰ ਬੇਨਤੀ (TAR)

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਇਸ ਫਾਰਮ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਬਾਹਰੀ ਮਰੀਜ਼ਾਂ ਦੀਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ, ਖੇਤਰ ਤੋਂ ਬਾਹਰ ਅਧਿਕਾਰਤ ਰੈਫਰਲ ਅਤੇ ਟਿਕਾਊ ਮੈਡੀਕਲ ਉਪਕਰਣਾਂ ਲਈ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ ਲਈ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ।
ਯੂਥ ਇਨਹਾਂਸਡ ਕੇਅਰ ਮੈਨੇਜਮੈਂਟ ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਰੈਫਰਲ ਫਾਰਮ (ਉਮਰ 20 ਅਤੇ ਘੱਟ)

ਇਨਹਾਂਸਡ ਕੇਅਰ ਮੈਨੇਜਮੈਂਟ (ECM) ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਨੌਜਵਾਨਾਂ ਦੇ ਹਵਾਲੇ ਲਈ, ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਇਹ ਰੈਫਰਲ ਫਾਰਮ ਭਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ।

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਫਾਰਮ

ਸਰੋਤ

ਮਦਦ ਲਵੋ

ਮੈਂਬਰ ਸਰੋਤ

ਗਠਜੋੜ

ਪਹੁੰਚਯੋਗਤਾ ਸਾਧਨ