2022년 12월 4일부터 전기 분해술, 레이저 시술을 포함한 제모 시술에는 특정 사전 승인 서류가 필요합니다. 요구 사항 및 적용 범위 제한은 다음과 같습니다.
추천 요청
- 최초 의뢰 전과 3개월마다 PCP 또는 피부과 의사 또는 외과 의사의 평가를 받아 제모 서비스를 정당화해야 합니다. 평가에는 다음 사항이 포함되어야 합니다.
- 원치 않는 털의 존재와 관련된 심리적 고통에 대한 회원의 평가와 제모의 의학적 필요성에 대한 정당성.
- 치료가 필요한 신체 부위 및 신체 부위 사진.
- 제모 서비스 제공자와의 후속 방문을 위한 추천.
레이저 제모 시술 요청
- 특정 신체 부위(얼굴/목, 등, 가슴, 복부, 생식기)에 대한 제모 서비스를 정당화하는 진단 및 문서화.
- 신체 부위별(얼굴/목 또는 등 또는 가슴 또는 복부 또는 생식기 - 각각은 신체 1개 부위를 나타냄) 일일 치료를 나타내는 CPT 시술 코드 17999를 사용합니다.
- 신체 부위당 하루 최대 1(하나) CPT 17999 단위; 신체 부위당 3(세)개월 기간 동안 3(세) 단위 CPT 17999.
- 치료 방문 빈도는 4주에 한 번을 넘지 않습니다.
전기분해 제모 요청
- 특정 신체 부위(얼굴/목, 등, 가슴, 복부, 생식기)에 대한 제모 서비스를 정당화하는 진단 및 문서화.
- 전기분해 제모는 CPT 시술 코드 17380을 사용하며, 이는 치료를 받는 신체 부위와 관계없이 모든 과정을 포함하여 30(삼십)분의 치료를 의미합니다.
- 하루 최대 4(사십팔)개의 CPT 17380 단위, 3(세)개월 동안 48(사십팔)개의 CPT 17380 단위를 신청할 수 있습니다.
현재 치료를 받고 있는 회원의 경우: 2022년 10월 19일부터 2022년 12월 4일까지의 45일 공지 기간 동안 최대 2(두)개의 17999 유닛과 24(스물넷)개의 17380 유닛이 적용됩니다.
정책을 참조하세요 404-1103 – 제모 자세한 내용은.
질문? 800-700-3874, 내선 5504로 공급자 서비스 담당자에게 문의하세요.
