ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਦੀ ਅਦਾਇਗੀ ਦਰ ਦੀ ਬੇਨਤੀ

ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਵਾਲੇ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਅਲਾਇੰਸ ਤੋਂ ਅਦਾਇਗੀ ਦਰ ਦੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ ਲਈ ਇਸ ਫਾਰਮ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ। ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਭਰਨ ਅਤੇ ਜਮ੍ਹਾ ਕਰਨ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਨਿਰਦੇਸ਼ ਟੈਬ ਨੂੰ ਪੂਰੀ ਤਰ੍ਹਾਂ ਪੜ੍ਹੋ। ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਜੋ ਗਠਜੋੜ ਨਾਲ ਗੈਰ-ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਵਾਲੇ ਹਨ, ਉਹ ਇਸ ਫਾਰਮ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਨਹੀਂ ਕਰ ਸਕਦੇ, ਪਰ ਇਸ 'ਤੇ Medi-Cal ਦਰਾਂ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ। ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਸੇਵਾਵਾਂ ਵਿਭਾਗ ਦੀ DHCS ਵੈੱਬਸਾਈਟ।

ਐਕਸਲ ਫਾਈਲ ਖੋਲ੍ਹਣ ਲਈ ਹੇਠਾਂ ਚਿੱਤਰ 'ਤੇ ਕਲਿੱਕ ਕਰੋ: