ਮੈਂਬਰ ਫਾਰਮ - ਇੱਕ ਫਾਰਮ ਲੱਭੋ

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ ਡਾਕਟਰ ਚੁਣੋ ਫਾਰਮ ਔਨਲਾਈਨ ਭਰੋ ਅਤੇ ਮੈਂਬਰ ਸੇਵਾਵਾਂ ਤੁਹਾਡੀ ਬੇਨਤੀ ਦੀ ਸਮੀਖਿਆ ਕਰਨਗੇ।

ਤੁਸੀਂ ਇਸ ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਭਰ ਕੇ ਬੇਨਤੀ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹੋ ਕਿ ਤੁਹਾਡੀ ਡਾਕਟਰੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਵਾਲੇ ਗੁਪਤ ਸੰਚਾਰਾਂ ਨੂੰ ਕਿਸੇ ਵਿਕਲਪਿਕ ਪਤੇ, ਈਮੇਲ ਜਾਂ ਟੈਲੀਫੋਨ ਨੰਬਰ 'ਤੇ ਪਹੁੰਚਾਇਆ ਜਾਵੇ।

ਗੱਠਜੋੜ ਪੰਜ (5) ਕੈਲੰਡਰ ਦਿਨਾਂ ਦੇ ਅੰਦਰ ਲਿਖਤੀ ਰੂਪ ਵਿੱਚ ਤੁਹਾਡੀ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਜਾਂ ਅਪੀਲ ਦੀ ਪ੍ਰਾਪਤੀ ਨੂੰ ਸਵੀਕਾਰ ਕਰੇਗਾ, ਅਤੇ ਤੀਹ (30) ਕੈਲੰਡਰ ਦਿਨਾਂ ਦੇ ਅੰਦਰ ਲਿਖਤੀ ਰੂਪ ਵਿੱਚ ਤੁਹਾਡੀ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਜਾਂ ਅਪੀਲ ਦਾ ਜਵਾਬ ਦੇਵੇਗਾ।

ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਡੇ ਕੋਲ Medi-Cal ਅਤੇ ਹੋਰ ਸਿਹਤ ਬੀਮਾ ਹੈ, ਤਾਂ ਤੁਹਾਨੂੰ ਆਪਣੀ ਹੋਰ ਬੀਮਾ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨੂੰ ਹਰ ਵਾਰ ਬਦਲਣ 'ਤੇ ਅੱਪਡੇਟ ਕਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ।

ਕਵਰ ਕੀਤੀਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਭੁਗਤਾਨ ਦੀ ਮੰਗ ਕਰਨ ਲਈ ਮੈਂਬਰ ਰੀਇੰਬਰਸਮੈਂਟ ਕਲੇਮ ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਭਰੋ। ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਡੇ ਕੋਈ ਸਵਾਲ ਹਨ ਜਾਂ ਇਸ ਫਾਰਮ ਬਾਰੇ ਸਹਾਇਤਾ ਦੀ ਲੋੜ ਹੈ, ਤਾਂ ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਸਾਡੇ ਮੈਂਬਰ ਸਰਵਿਸਿਜ਼ ਵਿਭਾਗ ਨੂੰ 800-700-3874 'ਤੇ ਕਾਲ ਕਰੋ।

ਨਾਬਾਲਗ ਲਈ ਗੈਰ-ਐਮਰਜੈਂਸੀ ਡਾਕਟਰੀ ਆਵਾਜਾਈ ਲਈ ਸਹਿਮਤੀ ਦੇਣ ਲਈ ਇਹ ਫਾਰਮ ਮਾਤਾ-ਪਿਤਾ ਜਾਂ ਸਰਪ੍ਰਸਤ ਦੁਆਰਾ ਭਰਿਆ ਜਾਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ।

ਅਲਾਇੰਸ ਤੁਹਾਨੂੰ ਅਲਾਇੰਸ ਮੈਂਬਰ ਆਈਡੀ ਕਾਰਡ, ਮੈਂਬਰ ਹੈਂਡਬੁੱਕ ਜਾਂ ਪ੍ਰਿੰਟ ਕੀਤੀ ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਡਾਇਰੈਕਟਰੀ ਭੇਜ ਸਕਦਾ ਹੈ। ਬੇਨਤੀ ਕੀਤੀ ਸਮੱਗਰੀ ਨੂੰ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਨ ਵਿੱਚ 10 ਕਾਰੋਬਾਰੀ ਦਿਨ ਲੱਗ ਸਕਦੇ ਹਨ।

ਤੁਸੀਂ ਗੋਪਨੀਯਤਾ ਲਈ ਬੇਨਤੀ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹੋ ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਆਪਣੀ ਸਿਹਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ ਇੱਕ ਕਾਪੀ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਨਾ ਚਾਹੁੰਦੇ ਹੋ ਜਾਂ ਸੀਮਤ ਕਰਨਾ ਚਾਹੁੰਦੇ ਹੋ ਕਿ ਤੁਹਾਡੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨੂੰ ਹੋਰ ਸੰਸਥਾਵਾਂ ਨਾਲ ਕਿਵੇਂ ਸਾਂਝਾ ਕੀਤਾ ਜਾਂਦਾ ਹੈ।

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਆਪਣੇ ਅਲਾਇੰਸ ਮੈਡੀਕਲ ਰਿਕਾਰਡਾਂ ਦੀ ਇੱਕ ਕਾਪੀ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਨ ਲਈ ਰਿਕਾਰਡ ਐਕਸੈਸ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਭਰੋ।

ਇੱਕ ਨਿੱਜੀ ਪ੍ਰਤੀਨਿਧੀ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ ਲਈ ਇਸ ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਭਰੋ। ਤੁਸੀਂ ਆਪਣੀ ਤਰਫੋਂ ਸਿਹਤ ਦੇਖ-ਰੇਖ ਦੇ ਫੈਸਲੇ ਲੈਣ ਲਈ ਇੱਕ ਨਿੱਜੀ ਪ੍ਰਤੀਨਿਧੀ ਚੁਣ ਸਕਦੇ ਹੋ।

ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਡੇ ਪਤੇ ਜਾਂ ਫ਼ੋਨ ਨੰਬਰ ਵਿੱਚ ਬਦਲਾਅ ਹਨ, ਤਾਂ ਤੁਹਾਨੂੰ ਆਪਣੀ ਸੰਪਰਕ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨੂੰ ਅੱਪਡੇਟ ਕਰਨ ਲਈ ਅਲਾਇੰਸ ਅਤੇ ਤੁਹਾਡੀ ਕਾਉਂਟੀ ਦੇ Medi-Cal ਦਫ਼ਤਰ ਦੋਵਾਂ ਨਾਲ ਸੰਪਰਕ ਕਰਨ ਦੀ ਲੋੜ ਹੋਵੇਗੀ।

ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਡੇ ਕੋਲ Medi-Cal ਅਤੇ ਹੋਰ ਸਿਹਤ ਬੀਮਾ ਹੈ, ਤਾਂ ਤੁਹਾਨੂੰ ਆਪਣੀ ਹੋਰ ਬੀਮਾ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨੂੰ ਹਰ ਵਾਰ ਬਦਲਣ 'ਤੇ ਅੱਪਡੇਟ ਕਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ।