NEMT ਲਈ ਡਾਕਟਰੀ ਲੋੜ ਦਾ ਫਿਜ਼ੀਸ਼ੀਅਨ ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਸਟੇਟਮੈਂਟ

ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਆਵਾਜਾਈ ਨੂੰ ਮਨਜ਼ੂਰੀ ਦਿੱਤੇ ਜਾਣ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਗੈਰ-ਐਮਰਜੈਂਸੀ ਮੈਡੀਕਲ ਟ੍ਰਾਂਸਪੋਰਟੇਸ਼ਨ (NEMT) ਦੀ ਲੋੜ ਵਾਲੇ ਹਰੇਕ ਮੈਂਬਰ ਲਈ ਇਹ ਫਾਰਮ ਭਰਨਾ ਪੈਂਦਾ ਹੈ।

ਤੁਹਾਡੀ ਬੇਨਤੀ ਦਾ ਉਚਿਤ ਮੁਲਾਂਕਣ ਕਰਨ ਲਈ, ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦੇ ਦਸਤਖਤ ਅਤੇ ਦਸਤਖਤ ਦੀ ਮਿਤੀ ਸਮੇਤ ਹੇਠਾਂ ਦਿੱਤੇ ਸਾਰੇ ਫਾਰਮ ਖੇਤਰਾਂ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰੋ। ਜੇਕਰ ਕੋਈ ਖੇਤਰ ਅਧੂਰਾ ਹੈ, ਤਾਂ ਹੋਰ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ਾਂ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕੀਤੀ ਜਾ ਸਕਦੀ ਹੈ। ਇਹ ਫਾਰਮ ਇੱਕ ਨੁਸਖ਼ਾ ਬਣਾਉਂਦਾ ਹੈ।

(ਹਵਾਲੇ: ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਕੋਡ ਆਫ਼ ਰੈਗੂਲੇਸ਼ਨਜ਼ (ਸੀਸੀਆਰ), ਟਾਈਟਲ 22, ਸੈਕਸ਼ਨ 51003, 51303, 51303, 51323 ਅਤੇ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਮੈਨੂਅਲ)।